單中心5年2 423例剖宮產(chǎn)后妊娠分娩方式分析

馬曉娟，王 晶，南延榮

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科一病區(qū)，陜西延安 716000

剖宮產(chǎn)率的居高不下是世界范圍內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)學(xué)工作者面臨的重要課題，一項(xiàng)大規(guī)模多中心調(diào)查結(jié)果顯示，我國2011年剖宮產(chǎn)分娩率為54.47%(其中無指征剖宮產(chǎn)占24.55%)，而瘢痕子宮(剖宮產(chǎn)后妊娠)導(dǎo)致的重復(fù)剖宮產(chǎn)占10.37%[1]。近年來，隨著我國全面放開“二孩”的人口政策變化[2]，剖宮產(chǎn)后妊娠比例升高，實(shí)施剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)是降低剖宮產(chǎn)率勢(shì)在必行的重要舉措[3]。我院作為研究型教學(xué)醫(yī)院，在陜西延安地區(qū)率先開展剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean，TOLAC)的相關(guān)研究和臨床實(shí)踐，現(xiàn)將5年來的病例資料總結(jié)分析報(bào)告如下。

資料和方法

1資料 回顧性分析延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科2013年1月- 2017年12月15 207例分娩產(chǎn)婦的臨床資料，既往≥1次剖宮產(chǎn)2 423例。其中擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean delivery，ERCD)分娩者2 184例，納入ERCD組；選擇TOLAC者239例，納入TOLAC組。

2分析指標(biāo) 1)一般資料：平均年齡(高齡產(chǎn)婦單獨(dú)列出)、體質(zhì)量指數(shù)(包括孕前和分娩時(shí))、分娩孕周、孕次與產(chǎn)次、子宮下段肌層厚度和距前次分娩時(shí)間。2)妊娠合并癥與并發(fā)癥：孕前存在的糖尿病和慢性高血壓疾病史，以及孕期發(fā)生的妊娠期糖尿病和子癇前期情況。3)產(chǎn)后并發(fā)癥：子宮破裂和產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染發(fā)生情況。4)新生兒結(jié)局：新生兒出生后1'與5'Apgar評(píng)分、出生體質(zhì)量和轉(zhuǎn)NICU治療情況。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)和方差齊性者使用2個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；率和構(gòu)成比采用百分?jǐn)?shù)(%)表示，不滿足正態(tài)和方差齊性者采用Md(P25，P75)表示；組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

與TOLAC組相比，ERCD組分娩孕周、產(chǎn)次更少，子宮下段肌層厚度更小，距前次分娩時(shí)間更短；ERCD組子癇前期發(fā)生率高于TOLAC組，子宮破裂發(fā)生率低于TOLAC組；ERCD組新生兒5'Apgar評(píng)分和出生體質(zhì)量均少于TOLAC組(P均＜0.05)。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

討 論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的相關(guān)建議，剖宮產(chǎn)分娩率不應(yīng)超過15%。資料顯示中國和拉丁美洲地區(qū)(巴西、墨西哥等國)的剖宮產(chǎn)率最高(≥50%)，而芬蘭、冰島和挪威等歐洲國家則保持穩(wěn)定的低剖宮產(chǎn)率[4]。研究表明，對(duì)于剖宮產(chǎn)后妊娠者實(shí)施TOLAC是一個(gè)既合理又安全的解決方案。近年來多家國際醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布TOLAC相關(guān)指南[5]，其中美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布臨床實(shí)踐115號(hào)簡(jiǎn)報(bào)[6](2010年)和184號(hào)簡(jiǎn)報(bào)[7](2017年)，不斷總結(jié)并更新與剖宮產(chǎn)后陰道分娩相關(guān)的研究成果和臨床證據(jù)。我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組也發(fā)布了《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)》[8]，文中對(duì)實(shí)施TOLAC能夠有效降低剖宮產(chǎn)率做出了肯定并規(guī)范了TOLAC的適應(yīng)證、操作方法，對(duì)常見問題進(jìn)行了回答，具有重要臨床價(jià)值。

表1 剖宮產(chǎn)后妊娠患者中ERCD與TOLAC病例相關(guān)資料比較Tab. 1 Comparison of general and peripartum data in pregnant women with a previous caesarean birth

對(duì)于剖宮產(chǎn)后妊娠者來說，TOLAC和ERCD是兩種基本的分娩選擇。研究提示TOLAC的常見風(fēng)險(xiǎn)為陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)緊急剖宮產(chǎn)、子宮破裂等，目前沒有可靠方法在試產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率[9]。本研究中TOLAC組成功率為69.5%，子宮破裂發(fā)生率為0.8%。ERCD的弊端在于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，前置胎盤、胎盤植入以及多次剖宮產(chǎn)引起子宮切除風(fēng)險(xiǎn)升高[10-11]。此外有報(bào)道顯示ERCD的新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥情況以及遠(yuǎn)期預(yù)后較陰道分娩者差[12]；本研究中ERCD組新生兒Apgar評(píng)分低于TOLAC組，與上述結(jié)果相符。曾楨等[13]基于華北地區(qū)24家醫(yī)院2013 -2014年分娩情況的多中心調(diào)查結(jié)果顯示，TOLAC成功分娩占剖宮產(chǎn)后妊娠分娩的4.03%(43/1 068)，而本研究中TOLAC成功率略高(166/2 423)，為6.85%(χ2=10.509，P＜0.05)，但仍遠(yuǎn)低于美國的11.9%(2015年)。分析原因，考慮為該研究中各家醫(yī)院臨床處理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一研究時(shí)間不一致，存在一定偏倚；本研究嚴(yán)格按照相關(guān)指南中TOLAC標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施[14]。

既往研究結(jié)果顯示，成功的TOLAC能夠降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并有利于產(chǎn)婦恢復(fù)和哺乳，然而TOLAC失敗會(huì)對(duì)母兒預(yù)后造成不利影響[15]。因此對(duì)符合TOLAC條件者試產(chǎn)過程中應(yīng)給予更多關(guān)注，并做好30 min內(nèi)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠的準(zhǔn)備；同時(shí)子宮破裂作為最嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)其有充分認(rèn)識(shí)。臨床證據(jù)顯示子宮破裂在剖宮產(chǎn)后分娩者中發(fā)生率為0.2% ～ 0.7%，且引產(chǎn)過程中使用催產(chǎn)素會(huì)使其發(fā)生率提升至1.1%，而使用米索前列醇促成熟法引產(chǎn)的子宮破裂發(fā)生率約為6%[16]。雖然相關(guān)研究結(jié)果對(duì)于TOLAC的主要適應(yīng)證和禁忌證已達(dá)成基本共識(shí)，但對(duì)剖宮產(chǎn)后妊娠者最佳分娩方式的選擇仍缺乏大量高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前已知多種因素對(duì)TOLAC的選擇均造成影響，如不同臨床研究結(jié)果、指南推薦、患者偏好、醫(yī)療安全以及社會(huì)輿論等。Ryan等[14]研究指出，產(chǎn)科醫(yī)師的建議對(duì)產(chǎn)婦分娩方式的選擇起相當(dāng)大的 作 用 (“play a considerable role”)。 如 美 國 的VBAC率從1985年的5%上升到1996年的28.3%，主要原因是此期間WHO和美國國立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health)提出將VBAC作為一種合理的方法用于剖宮產(chǎn)后分娩者。然而，隨后的研究則不斷支持ERCD，2006年VBAC率下降至8.5%。近年來隨著ACOG相關(guān)指南的公布實(shí)施，2015年VBAC率回升至11.9%。因此產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)基于患者具體情況、權(quán)威指南、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合水平提供相對(duì)客觀建議并輔助患者決策，對(duì)剖宮產(chǎn)后妊娠者分娩方式的選擇應(yīng)堅(jiān)持“個(gè)體化”，不僅考慮前述大量已有的臨床證據(jù)，還應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦充分檢查評(píng)估，并結(jié)合具體家庭、社會(huì)和當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗傳統(tǒng)等因素協(xié)助決策[17-18]。