維持性血液透析患者室性心律失常及其影響因素分析

李瑾瑜 ，覃曉波 ，唐業瑩 ，吳潔

1.廣西壯族自治區人民醫院腎內科，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區人民醫院心電診斷科，廣西南寧 530021

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的主要原因[1]，MHD患者由于自身基礎疾病及血液透析（hemodialysis，HD）過程的影響，心律失常顯著增加，由于VA是直接導致SCD的重要原因，該研究選取2015年8月—2017年8月收治的120例MHD患者VA的發生情況及其影響因素，以及HD過程對VA發生率的影響進行分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在廣西壯族自治區人民醫院血液透析中心進行MHD的患者120例，按照24 h VA數目分組，根據 Lown，s分級分為 A 組 （Lown，s0～Ⅰ級），B 組（Lown，sⅡ～Ⅴ級）。 （Lown，s分級：0 級：無室性早搏；Ⅰ級：偶發室性早搏＜5次/min，＜30次/h；Ⅱ級：頻發室性早搏，＞5次/min，＞30次/h；Ⅲ級：多源性室性早搏；Ⅳ級：A：連續2次的室性早搏；B：連續3次以上的室性早搏；Ⅴ級R on T現象）。A組64例，B組56例，A 組年齡（52.3±14.6）歲,男、女分別為 37 例、27例，透析時間（44.7±23.4）個月；B 組年齡（55.1±12.7）歲，男、女分別為 30 例、26 例，透析時間（42.3±25.1）個月，兩組一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

入組標準[2]：①《腎臟病學》第3版慢性腎功能衰竭尿毒癥期診斷標準；②腎小球濾過率（GFR）＜15 mL/（min·1.73m2）；③血液透析＞3 個月，病情較穩定的長期MHD患者。排除標準[3]：①合并糖尿病；②合并惡性腫瘤；③合并急性疾病狀態；④合并嚴重肝臟疾病；⑤合并慢性阻塞性肺疾病；⑥合并精神疾病；⑦服用β受體阻滯劑，ACEI類，阿托品等藥品者。該研究所選病例經過醫院倫理委員會批準，患者家屬知情同意。

1.2 方法

在MHD患者進行血液透析前8 h安裝十二導同步全息24 h動態心電圖記錄儀，監測24 h VA的發生率。

1.3 統計方法

應用SPSS 16.0統計學軟件分析數據，兩組間比較采用t檢驗，應用Logistic回歸分析進行相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 按時間段進行研究組患者室性早搏的發生數（中位數）比較

HD過程中VA發生數目顯著高于其他時間段，差異有統計學意義（P＜0.05），HD 前-4～0 hVA 發生數目顯著低于其他時間段，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖 1。

圖1 MHD患者24 h室性早搏發生數目比較

2.2 MHD患者發生VA相關危險因素分析：

經二分類非條件Logistic回歸分析，發現年齡≥50歲、透析齡、超濾量≥3 kg/次、血紅蛋白＜80 g/L，缺血性心臟病是Lown，sⅡ級以上VA發生的危險因素，見表1。

表1 MHD患者VA發生的相關危險因素Logistic回歸分析

3 討論

該研究結果顯示HD過程中室性早搏的發生率43.5%高于其他時間段高于其他時間段，HD后VA發生率高于血液透析前，MHD患者在進行HD之前大多已出現心肌病變、心室肥厚、心力衰竭、電解質及酸堿平衡紊亂等并發癥，其發生VA的風險明顯增加，進入HD后，HD過程中體外循環引起血流動力學及血電解質酸堿平衡的改變[4-6]，HD間歇期血容量、電解質的擺動，均可引起心肌缺血加重，心血管結構和功能發生變化，心肌除極和復極異常，心肌復極離散度增大，相鄰心肌之間易于形成大小不同的折返，增加了發生VA的風險[7-9]。

該研究顯示年齡≥50 歲（OR=1.27，P=0.002）、透析齡（12 個月）、超濾量≥3 kg（OR=1.40，P=0.045）、血紅蛋白＜80 g/L （OR=1.20，P=0.000）， 缺血性心臟病（OR=5.28，P=0.000）是 Lown，sⅡ級以上 VA 發生的危險因素，與Green D等人[10]的研究相一致，具有臨床意義。隨著年齡增長，心肌收縮功能、心臟的傳導功能及供血系統都呈退行性變，使老年患者心臟代償能力下降，對血容量的突然改變耐受能力差，容易導致低血壓，同時貧血也容易加重透析期間的心肌缺血，反射性引起交感神經興奮，異位起搏點自律性增高。超濾量≥3 kg者,Lown，sⅡ級以上VA發生率大于超濾量＜3 kg者，提示控制超濾量＜3 kg，可防止HD中Lown，sⅡ級以上VA的發生。

綜上所述，MHD患者出現VA是多種因素聯合作用的結果，應積極治療原發病，改善心功能，控制干體重，避免透析脫水過多過快，同時HD前后密切監測血鉀，根據具體情況選擇透析液血鉀濃度，可減少Lown，sⅡ級以上VA的發生，對提高MHD患者的生存率，改善生活質量具有重要的臨床意義。