維持性血液透析患者室性心律失常及其影響因素分析

李瑾瑜 ，覃曉波 ，唐業(yè)瑩 ，吳潔

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，廣西南寧 530021

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的主要原因[1]，MHD患者由于自身基礎(chǔ)疾病及血液透析（hemodialysis，HD）過(guò)程的影響，心律失常顯著增加，由于VA是直接導(dǎo)致SCD的重要原因，該研究選取2015年8月—2017年8月收治的120例MHD患者VA的發(fā)生情況及其影響因素，以及HD過(guò)程對(duì)VA發(fā)生率的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行MHD的患者120例，按照24 h VA數(shù)目分組，根據(jù) Lown，s分級(jí)分為 A 組 （Lown，s0～Ⅰ級(jí)），B 組（Lown，sⅡ～Ⅴ級(jí)）。 （Lown，s分級(jí)：0 級(jí)：無(wú)室性早搏；Ⅰ級(jí)：偶發(fā)室性早搏＜5次/min，＜30次/h；Ⅱ級(jí)：頻發(fā)室性早搏，＞5次/min，＞30次/h；Ⅲ級(jí)：多源性室性早搏；Ⅳ級(jí)：A：連續(xù)2次的室性早搏；B：連續(xù)3次以上的室性早搏；Ⅴ級(jí)R on T現(xiàn)象）。A組64例，B組56例，A 組年齡（52.3±14.6）歲,男、女分別為 37 例、27例，透析時(shí)間（44.7±23.4）個(gè)月；B 組年齡（55.1±12.7）歲，男、女分別為 30 例、26 例，透析時(shí)間（42.3±25.1）個(gè)月，兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入組標(biāo)準(zhǔn)[2]：①《腎臟病學(xué)》第3版慢性腎功能衰竭尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜15 mL/（min·1.73m2）；③血液透析＞3 個(gè)月，病情較穩(wěn)定的長(zhǎng)期MHD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①合并糖尿病；②合并惡性腫瘤；③合并急性疾病狀態(tài)；④合并嚴(yán)重肝臟疾病；⑤合并慢性阻塞性肺疾病；⑥合并精神疾病；⑦服用β受體阻滯劑，ACEI類，阿托品等藥品者。該研究所選病例經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 方法

在MHD患者進(jìn)行血液透析前8 h安裝十二導(dǎo)同步全息24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，監(jiān)測(cè)24 h VA的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按時(shí)間段進(jìn)行研究組患者室性早搏的發(fā)生數(shù)（中位數(shù)）比較

HD過(guò)程中VA發(fā)生數(shù)目顯著高于其他時(shí)間段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HD 前-4～0 hVA 發(fā)生數(shù)目顯著低于其他時(shí)間段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖 1。

圖1 MHD患者24 h室性早搏發(fā)生數(shù)目比較

2.2 MHD患者發(fā)生VA相關(guān)危險(xiǎn)因素分析：

經(jīng)二分類非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥50歲、透析齡、超濾量≥3 kg/次、血紅蛋白＜80 g/L，缺血性心臟病是Lown，sⅡ級(jí)以上VA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 MHD患者VA發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

該研究結(jié)果顯示HD過(guò)程中室性早搏的發(fā)生率43.5%高于其他時(shí)間段高于其他時(shí)間段，HD后VA發(fā)生率高于血液透析前，MHD患者在進(jìn)行HD之前大多已出現(xiàn)心肌病變、心室肥厚、心力衰竭、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，其發(fā)生VA的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，進(jìn)入HD后，HD過(guò)程中體外循環(huán)引起血流動(dòng)力學(xué)及血電解質(zhì)酸堿平衡的改變[4-6]，HD間歇期血容量、電解質(zhì)的擺動(dòng)，均可引起心肌缺血加重，心血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，心肌除極和復(fù)極異常，心肌復(fù)極離散度增大，相鄰心肌之間易于形成大小不同的折返，增加了發(fā)生VA的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

該研究顯示年齡≥50 歲（OR=1.27，P=0.002）、透析齡（12 個(gè)月）、超濾量≥3 kg（OR=1.40，P=0.045）、血紅蛋白＜80 g/L （OR=1.20，P=0.000）， 缺血性心臟病（OR=5.28，P=0.000）是 Lown，sⅡ級(jí)以上 VA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與Green D等人[10]的研究相一致，具有臨床意義。隨著年齡增長(zhǎng)，心肌收縮功能、心臟的傳導(dǎo)功能及供血系統(tǒng)都呈退行性變，使老年患者心臟代償能力下降，對(duì)血容量的突然改變耐受能力差，容易導(dǎo)致低血壓，同時(shí)貧血也容易加重透析期間的心肌缺血，反射性引起交感神經(jīng)興奮，異位起搏點(diǎn)自律性增高。超濾量≥3 kg者,Lown，sⅡ級(jí)以上VA發(fā)生率大于超濾量＜3 kg者，提示控制超濾量＜3 kg，可防止HD中Lown，sⅡ級(jí)以上VA的發(fā)生。

綜上所述，MHD患者出現(xiàn)VA是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善心功能，控制干體重，避免透析脫水過(guò)多過(guò)快，同時(shí)HD前后密切監(jiān)測(cè)血鉀，根據(jù)具體情況選擇透析液血鉀濃度，可減少Lown，sⅡ級(jí)以上VA的發(fā)生，對(duì)提高M(jìn)HD患者的生存率，改善生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。