老年住院患者衰弱綜合征現狀及影響因素

衛 尹 曹艷佩 楊曉莉 徐 燕

(復旦大學附屬華山醫院護理部 上海 200040)

衰弱是一種常見的重要老年綜合征,老年人生理儲備下降導致機體易損性增加,維持穩態的能力下降,面對各種內外環境的應激狀態時,意外、疾病、殘疾及死亡的風險會相應增加[1],可被識別和有效管理[2]。老年衰弱綜合征患者發生不良結局的風險概率增大,致殘率和死亡率均高于非衰弱老年人[3]。在美國,65歲以上人群衰弱發生率為7%～12%,80歲以上人群可達三分之一[4]。中國臺灣和香港地區報道的衰弱發生率為 6.8%～14.9%[5-7]。研究發現在控制了混雜因素后,衰弱是導致多種不良健康結局發生的獨立危險因素[8]。入住醫療機構的老年人衰弱患病率遠高于社區老年人[9-10]。老年衰弱患者住院期間發生不良事件(跌倒、院內感染、住院日延長、死亡)的風險顯著增加[11]。目前衰弱在我國老年人群中的研究尚處于起步階段,關于衰弱綜合征的流行病學研究數據不足。本研究旨在了解住院老年人群衰弱現狀及其影響因素,充分利用其對不良結局的預測能力,幫助醫護人員、老年人及其家屬認識潛在風險和預后,及時發現并減少不良事件或結局的發生。

資 料 和 方 法

研究對象采用方便抽樣法,選取2017年3月至6月復旦大學附屬華山醫院的老年住院患者作為研究對象。納入標準:(1)男女不限,年齡≥65歲;(2)老年住院(外科、內科、老年科)的患者;(3)具有認知功能,能夠充分理解并進行有效溝通且配合調查者;(4)理解及簽署知情同意書。排除標準:(1)臥床生活不能自理者;(2)患有精神性疾病者;(3)認知功能障礙者;(4)嚴重多功能器官衰竭者。樣本量的確定:多因素分析中,一般認為樣本量例數是影響因素的5～10倍[12],本研究采用有序Logistic回歸分析的方法,估計影響因素為24個,則樣本量為120～240例,共納入279例患者。

調查工具患者一般資料調查表,由研究者根據研究內容自行設計與編制,包括患者人口學資料與臨床資料:年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療付費方式、居住方式、體重和握力等。

衰弱問卷式評分表(Frail scale)是2008年由國際營養、健康和老年工作組的老年專家團提出的,經美國圣路易斯大學John Morley教授的團隊改良后,適用于臨床老年衰弱人群的篩查[13-15],該量表基于衰弱表型(FP)和衰弱指數(FI),選取了醫療結局研究的36條目簡表(SF-36)(FI)及關于疾病和體重下降的一些條目,形成了5項條目量表[13,16]。量表共5個維度,15個條目:(1)疲勞感:最近1個月來是否大部分時間感覺疲勞;(2)阻力感:自行上10級臺階即感困難;(3)自由活動下降:自己不能平地連續行走100米;(4)多種疾病(11項疾病)共存:>5個;(5)體重減輕:1年內不明原因的體重下降>5.0%[17],每項選擇“是”即得1分,最低0分,最高5分。總分0分為不衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5分為衰弱期。經檢驗,該量表的AUC(ROC曲線下面積)為0.71,提示該量表試驗準確性高[14],該問卷的結構效度與內容效度均較好。Ravindrarajah等[18]使用該量表進行了長達9年的跟蹤調查,發現該量表能夠較好預測失能狀態和死亡率。獲得Morley教授的授權許可之后,將衰弱問卷式評分表翻譯并修訂為中文版,原量表的全部條目和結構均被保留,測得總量表KMO=0.766>0.5,各條目在相應因子上的載荷值為0.560～0.889。所有因子載荷值都大于標準值0.40,Cronbach’s α系數為0.826,說明該量表適用于中國衰弱患者的評估和診斷。

患者基礎疾病調查表:研究者根據衰弱問卷式評分表中提到的11項疾病進行編制[19]。該11項疾病分別為:高血壓、糖尿病、心血管意外事件、慢性心力衰竭、慢性肺疾病、關節炎、哮喘、咽喉炎、腦卒中、腫瘤和腎臟疾病。

資料收集方法本研究為橫斷面調查,經復旦大學附屬華山醫院倫理委員會批準,研究者面訪與數據庫采集資料相結合。對患者進行面訪前,采用統一指導語。由研究者向患者及其家屬詳細解釋本次研究的目的和意義以及信息保密原則,患者知情同意后簽署知情同意書。患者的一般資料由研究者詢問患者后取得,握力資料由研究者提供同廠同型號的握力器,進行統一示范,患者確認掌握后左、右手各測試一次,記錄數值較大的測試結果。患者的體重資料由研究者查閱病區中心數據庫取得。

結 果

不同人口學特征的老年住院患者的衰弱現狀分析本次研究共納入279例患者,其中男性217例(77.8%),女性62例(22.2%),年齡65～99 (79.79±10.17)歲。65歲以上住院老年人群衰弱前期發生率為41.2%,衰弱發生率為34.4%。年齡、文化程度、家庭人均月收入與老年住院患者的衰弱程度比較,差異有統計學意義(P<0.01,表1)。衰弱前期的高發年齡段為65～70歲(27.0%),衰弱期高發年齡段為86～90歲(34.4%);小學文化程度的衰弱前期和衰弱期的占比例最高,分別為50.4%和82.3%;在衰弱前期與衰弱期,收入≥10 000元的老年人占比例最高,分別為42.5%和85.4%。

表1不同人口學特征的老年住院患者的衰弱現狀比較

Tab 1 The frailty degree of hospitalized elderly patients with different demographic characteristics [n (%)]

(1)Fvalue;(2)Fisher exact test;(3)Hvalue.

老年住院患者10項基礎疾病與衰弱的單因素分析在Frail問卷的11項疾病中,剔除心血管不良事件(急性事件),就其中10項基礎慢性疾病與衰弱的關系進行研究(表2)。結果顯示,衰弱發生率由高到低排列前5項依次為腎臟疾病(53.6%)、慢性肺疾病(52.9%),關節炎(50.9%)、慢性心力衰竭(46.1%)、腦卒中(45.3%)。

表2 老年住院患者10項基礎疾病與衰弱發生率分析Tab 2 Comparison of 10 underlying diseases in the hospitalized elderly patients with different frailty degrees [n (%)]

老年住院患者握力、體重與衰弱的單因素分析老年住院患者的握力與衰弱的比較差異有統計學意義(P<0.01),衰弱期、衰弱前期和不衰弱的握力測試結果分別為(12.24±14.76)kg、(25.59±22.46)kg和(34.97±24.39)kg;體重與衰弱程度的比較差異無統計學意義(表3)。

表3 老年住院患者握力、體重與衰弱的單因素分析Tab 3 Comparison of grip strength,weight and frailty

老年住院患者衰弱與基礎疾病的相關性影響因素分析在進行基礎疾病與衰弱的多元回歸分析前,對10項基礎疾病與衰弱分期進行Spearman相關性分析(表4)。將相關性分析有統計學意義(P<0.05)的8項基礎疾病作為自變量,以衰弱分期為因變量進行有序Logistic回歸分析。自變量的賦值方式:高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性心力衰竭、慢性肺疾病、咽喉炎、哮喘、關節炎,研究對象患有該疾病賦值1,反之則賦值為0,差異有統計學意義(P<0.05),關節炎、腦卒中、慢性肺疾病患者的衰弱發生率通常是無關節炎、腦卒中、慢性肺疾病患者的6.9倍、6.0倍、2.7倍(表5)。

表4 基礎疾病與衰弱分期的相關性分析Tab 4 Correlation analysis of underlying diseases and frailty

表5 老年住院患者衰弱與基礎疾病的有序Logistic回歸分析Tab 5 Ordinal Logistic regression analysis of the underlying diseases and frailty (n=279)

討 論

老年住院患者衰弱發生率與人口學特征密切相關2014年,我國一項社區研究對683 例社區老年人群衰弱發生率進行分析,結果顯示老年人不衰弱、衰弱前期和衰弱發生率分別為 43.2%、45.7% 和11.1%[20]。美國的一項調查顯示,65歲以上老年人衰弱發生率約為10%,這一比例在85歲以上老年人中為25%～50%[21]。在一項針對社區老年人群的研究中,65歲以上老年人衰弱發生率為7%～12%,80歲以上老年人衰弱發生率超過30%。女性衰弱發生率高于男性(8%vs.5%)[4]。目前國內尚無針對老年住院患者衰弱發生率的相關研究。本研究通過調查顯示,65歲以上住院老年人群衰弱前期發生率為41.2%,衰弱發生率為34.4%,該結果與比利時一項研究結果接近[10],但總體均高于美國[4]和中國臺灣、香港地區[5-7]。其中85歲以上住院老年人群衰弱發生率為22.6%,與Clegg等[21]的研究結果較為接近。目前我國老年住院人群的衰弱比例遠高于社區人群,其衰弱總體得分也高于后者,鑒于衰弱對于多種不良結局的預警和作用,需要臨床醫護人員加以重視。

由于老年人衰弱并非都伴有失能或其他疾病,有時僅表現為疲勞、消瘦[11],容易被忽視,從而導致住院期間發生多種不良事件,跌倒、院內感染、住院日延長甚至死亡的風險顯著升高。因此衰弱老年人群的致殘率和死亡率均高于非衰弱老年人群[11],這也提示老年人群(≥65歲)住院期間,臨床醫護人員對其進行各項風險評估時,可以引入衰弱評估問卷(量表),充分考慮患者當前的衰弱評分,結合現病史評估衰弱的程度,充分利用衰弱對不良結局的預警作用做好相應的防治措施。本研究中男性衰弱發生率高于女性,該結果可能與本研究中納入的男性樣本較女性樣本高有關。

年齡與衰弱發生率的研究結果顯示,衰弱前期高發年齡段為65～70歲,衰弱期高發年齡段為86～90歲。其中65～70歲的老年住院人群可能隨著年齡的增大運動量缺乏、體內激素調整、機體抵抗力下降等誘因,開始進入衰弱前期。該結果提示臨床醫護人員對于不同年齡段的老年患者可制定個體化衰弱風險干預管理措施,對于衰弱前期患者可進行周期性的有氧鍛煉和抗阻力訓練指導,適當增大運動量,增強機體的對抗性,加強針對肌肉力量的訓練和干預;對于衰弱期患者應更關注衰弱引發的多種不良結局和并發癥,適當增加營養和蛋白質的攝入,提高機體抵抗力。2014年,英國老年醫學會(British Geriatric Society)聯合英國皇家全科醫師協會和英國老年人慈善機構制訂和發布了老年人衰弱的識別、管理和服務的兩個指南(Fit for Frailty Part Ⅰ and Ⅱ)[22],該指南指出任何與老年人有關的醫護專業機構和人員應對老年人進行評估,提示醫護人員通過評估老年人群的衰弱程度,及時進行有針對性的管理,從而對一系列中長期健康結局的轉歸進行預測。

關于文化程度的研究結果顯示,小學文化程度的衰弱前期和衰弱發生率均為最高,該結果與趙皎皎等[23]的研究結果相一致,可能是與文化程度較低的患者醫學知識相對缺乏,獲取信息的途徑有限,對疾病與衰弱的相互關系和影響程度了解有限等有關。本研究結果提示醫護人員,在進行衰弱的評估和診斷時,需要針對不同患者進行個性化的健康宣教。對于衰弱高危人群使用通俗易懂的語言進行健康宣教,及時反饋,反復溝通,使不同文化程度的患者都能夠理解并掌握衰弱的評估方法和意義,使患者充分認識到衰弱的嚴重性,通過知識-信念-行為的健康促進干預模式,最終提高患者主觀能動性,積極改善衰弱癥狀。

家庭人均月收入的研究結果顯示,收入≥10 000元的老年人群衰弱前期和衰弱發生率最高,這可能是由于本研究納入上海本地常住居民較多,普遍月收入較高,但年齡較大,符合老年人的年齡越大,發生衰弱的風險越大的規律。

老年住院患者衰弱的發生受到多種基礎疾病的影響2012年美國及歐洲老年醫學專家共識中明確提出,所有70歲以上的老年人均應進行衰弱篩查,尤其是伴有心力衰竭、腫瘤、腎功能衰竭、艾滋病、糖尿病及需手術的患者,能從衰弱的早期篩查和干預中獲益[24]。由此可見,衰弱受到多種基礎疾病的影響,在對老年患者進行衰弱評估時,應了解患者是否患有其他合并疾病,現存的基礎疾病或疾病狀態通常會影響衰弱的程度。2013年文獻指出,衰弱的合并現患率是14%[25]。Fragoso等[26]的研究認為,慢性肺疾病是衰弱主要的影響因素之一,衰弱和呼吸功能不全之間相互影響,在兩者同時出現時,患者的死亡率明顯增加。該結果提示,慢性疾病對老年住院患者衰弱的發生是有影響的。臨床醫護人員在治療基礎疾病的過程中應重視患者的衰弱程度。衰弱可以影響原發疾病的預后及并發癥,通過早期衰弱篩查預判患者的風險及預后,積極干預和管理衰弱的狀態可改善疾病的預后,進行有效的衰弱管理,減少和避免院內不良事件的發生。對老年人群進行衰弱評估和診斷時,應考慮老年人群基礎疾病引發衰弱的風險,通過多種形式的個體化健康指導和干預措施,做好老年人群的衰弱風險管理。積極有效的衰弱干預和鍛煉可以改善患者的器官和肢體的功能,對縮短基礎疾病的病程,降低疾病的嚴重程度,甚至降低死亡率都具有積極的作用。所以,醫護人員應充分利用衰弱預測不良結局風險的能力,指導患者和家屬正確認識基礎疾病對衰弱的影響,學會自我評價和診斷,從而提高患者自我管理的有效性和主動性。

老年住院患者握力與衰弱程度的關系在衰弱的相關指標中,握力低是最主要的問題之一。本研究中握力測試結果顯示,不同程度的老年衰弱人群握力值具有顯著差異,老年衰弱人群的握力顯著低于衰弱前期和不衰弱的人群,這與 Fried 等[27]的研究結果類似。此結果提示:針對老年衰弱和衰弱前期的人群可采取多角度、多學科的干預策略。運動可以防止肌肉減少癥的發生,抗阻力運動與營養干預可改善衰弱患者肌肉質量和強度[28],通過有氧運動和抗阻力運動可以提高握力,改善肌肉力量。飲食和運動對身體功能的協同作用關系到蛋白質的補充已被廣泛研究并描述[29],該研究結果也提示醫護人員在對衰弱人群進行力量干預和訓練的同時,應給予營養攝入的指導,通過協同作用提高干預效果。因此,針對老年衰弱人群,醫護人員與社區保健人員可加強運動干預項目,從力量、耐力等多個角度制定個體化強化方案,幫助老年衰弱人群改善肌肉力量,增進握力,延緩衰弱,盡可能維持身體功能的完好狀態。

通過早期診斷有效管理衰弱Collerton等[30]對553例85歲以上老年人進行研究,衰弱前期患者現患率為60.3%,校正協變量后,3～4年后衰弱前期老年人變為衰弱的概率是健康狀態老年人的2.6倍。死亡是患者結局中較為重要的結局變量,Fried 等[27]的研究顯示,通過3年與7年死亡率追蹤數據發現,衰弱組分別是非衰弱組的6倍與3倍,在校正協變量后發現,衰弱仍是死亡的獨立預測因素。Ness等[16]的研究顯示,在校正慢性病狀況后,衰弱患者死亡率是非衰弱組的2.6倍。衰弱與死亡的關系提示醫護人員及時關注衰弱人群,將衰弱發生率應用到臨床壽命管理中,以延長患者壽命。衰弱雖是獨立風險因素,但可導致多種不良結局的發生,若早期通過基于循證的有效管理和干預措施,衰弱和衰弱前期可以互相轉化,衰弱的狀況可以逆轉或延緩。因此在臨床工作中,建議引入衰弱評分量表對老年住院患者進行衰弱評估,根據評估結果進行早期診斷、早期干預。

基于衰弱概念的評估在臨床老年護理中的應用,可作為預測指標和干預項目的入選標準[31],對全面認識老年人的身心狀況、改善老年人功能及預后有重要意義,衰弱在我國的護理實踐尚處于初級階段。本研究顯示,衰弱與多種不良事件和不良結局相關,醫護人員通過評估衰弱問卷式評分表及相關基礎疾病,有助于認識衰弱評估和影響因素,進行基于衰弱概念的風險評估,提示臨床護理人員進行護理分級與病情觀察,指導院外延續性護理,判斷長期照護需求。醫護人員可充分利用衰弱對不良結局的預測能力,通過識別高危人群并進行針對性的健康指導,減少醫護資源的浪費,提高老年患者護理質量。

致謝 美國圣路易斯大學的John Morley教授給予理論指導。