長期氧療臨床應用的研究進展

王曉岑(綜述) 包 晨 楊 冬(審校)

(復旦大學附屬中山醫院呼吸科 上海 200032)

氧氣是人類生命活動不可或缺的重要部分,當疾病或特殊的生理狀況下人體無法正常地進行氧氣攝入與交換時,就會導致低氧血癥,不僅嚴重影響生活質量,而且可能導致死亡。氧療是治療低氧血癥的重要手段,尤其對慢性持續性低氧血癥患者,如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、心臟疾病等,輔助治療疾病的同時更可以有效地延長生存期。因此,正確認識、規范使用氧療至關重要。

氧療的定義及應用指征長期氧療是指每天持續吸氧15 h以上,使PaO2達到60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同)和(或) SaO2>90%。對于PaO2≤55 mmHg或SaO2≤88%,有或沒有高碳酸血癥;PaO2為55～70 mmHg或SaO2<89%,并伴有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)的患者,均應進行長期氧療。

氧療的方法及供氧裝置氧療方法很多,臨床上常用的是鼻塞法和鼻導管法,此外還有面罩法等。每種氧療方法各有特點和用途(表1)。

表1 氧療方法及其優缺點Tab 1 Advantages and disadvantages of oxygen delivery devices

常用的供氧裝置包括壓縮氧氣瓶、液態氧系統和濃縮氧系統。壓縮氧氣瓶因其價格便宜且能長期儲存氧氣而在臨床上應用廣泛。液態氧系統體積小,便于攜帶,但是價格昂貴;濃縮氧系統笨重,需要維護,因此在臨床治療中使用較少。

氧療的應用及療效

COPD 氧療是COPD穩定期和急性加重期治療不可或缺的方法。

長期氧療可改善COPD患者的生存率 20世紀70年代英國和美國分別進行的MRC[1]和NOTT[2]試驗證實氧療可以提高COPD患者的生存率(表2)。MRC研究入組87例高碳酸血癥患者,PaO2為40～55 mmHg,并在3周內沒有急性發作,分別給予吸氧15 h/天,對照組無氧療。氧療組3年死亡率為45.2%,較對照組的66.7%明顯下降;5年死亡率差異更為顯著(OR=0.42,95%CI:0.18～0.98)。NOTT研究入組203例患者,分為持續氧療組(n=101,平均年齡65.2歲,平均FEV1為29.5% pred,平均PaO2為50.8 mmHg)吸氧18 h/天和夜間氧療組(n=102,平均年齡65.7歲,平均FEV1為29.9%pred,平均PaO2為51.5 mmHg)夜間氧療12 h/天。持續氧療組2年死亡率為22.7% (23/101),較夜間氧療組的40.2% (41/102)明顯下降(OR=0.45,95%CI:0.25～0.81)。MRC和NOTT研究表明長期氧療的療效與氧療持續時間有關,每天至少15 h的氧療可改善低氧COPD患者的存活率[1-2],而對于目前指南中所建議的持續氧療24 h可能效果更好,還缺乏足夠的臨床數據[3]。Ahmadi等[4]開展前瞻性研究探討24 h持續氧療的功效,539例患者實施24 h氧療,1 231例患者實施15 h氧療,470例患者氧療時間未恒定,結果顯示24 h組與15 h組死亡率相似(OR=0.98,95%CI:0.85～1.14;P=0.81),可見24 h氧療與15 h氧療相比,并未進一步改善患者存活率。

表2 MRC與NOTT試驗患者的入組參數及給氧方式Tab 2 Characteristics of patients and oxygen therapy patterns

長期氧療可改善COPD患者的睡眠質量及生活質量 通常認為COPD是由慢性支氣管炎或肺氣腫逐漸進展而來,對于夜間低氧的患者,兩種不同成因的COPD進行夜間氧療是否都可以改善睡眠？Rizzi等[5]開展的前瞻性研究入組來自意大利米蘭一家醫院呼吸功能實驗室的190例患者(女性63例),平均年齡65.5歲,均為COPD穩定期、GOLD 3～4級、睡眠SaO2<90%且沒有睡眠呼吸阻塞綜合征,給予6個月夜間氧療(2±0.5)L/min。通過MRF-28問卷、匹茲堡問卷及視覺模擬評分法(VAS)評估,結果顯示較COPD慢支組,夜間氧療明顯改善COPD肺氣腫組睡眠,提高生活質量。

長期氧療對COPD中度缺氧療效待定 LOTT試驗探討長期氧療對中度缺氧COPD穩定期患者的療效[6]。將42個中心入組的738例中度低氧的COPD穩定期患者隨機分為氧療組368例,對照組370例。氧療組中220例患者24 h吸氧,148例僅在運動和睡覺時吸氧,氧流量2 L/min。在738例患者中133例(18%)僅在靜息時低氧(SpO2:89%～93%),319例(43%)運動后低氧(6 min步行測試中,SpO2≥80%持續5 min且SpO2<90%持續10 s),286例(39%)則兼具兩種類型。隨訪1～6年的結果顯示:氧療組和對照組在死亡和距首次住院時間上無顯著差異(HR=0.94;95%CI:0.79～1.12;P=0.52);在全因住院率(RR=1.01;95%CI:0.91～1.13)、COPD急性加重(RR=1.08;95%CI:0.98～1.19)、COPD住院率(RR=0.99;95%CI:0.83～1.17)上亦無顯著差異;在生活質量、肺功能、6 min步行測試中也未發現差異。LOTT試驗表明中度缺氧的COPD穩定期患者長期氧療,并未改善其生存率、住院率和生活質量。

間質性肺疾病 肺間質纖維化因限制性通氣障礙易致低氧血癥。尚無直接證據證明間質性肺病應進行氧療,MRC[1]和NOTT[2]試驗表明長期氧療提高了嚴重低氧患者的生存率,指南建議特發性肺纖維化的患者有嚴重低氧血癥時應進行長期氧療[7]。Higashiguchi等[8]對來自大阪大學附屬醫院的76例接受長期氧療的患者進行了一項回顧性研究(表4),其中49例為特發性間質性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia,IIP),27例為膠原血管病-間質性肺炎(collagen vascular disease-interstitial pneumonia,CVD-IP),CVD-IP患者的中位生存時間、1年和2年生存率顯著高于IIP患者,尤其進行長期氧療后CVD-IP患者的預后更好。提示了長期氧療對IP的療效。

其他肺內疾病 除COPD、IP可以應用長期氧療外,支氣管肺發育不良[9]、特發性肺動脈高壓、肺癌等導致低氧的呼吸系統疾病也有必要進行氧療。

心臟疾病 氧療還可用于心絞痛、心衰、肺心病等的治療,可延緩病情發展,預防猝死。歐洲指南推薦:非ST段抬高的心梗患者氧飽和度<90%[10],或ST段抬高的心梗患者氧飽和度<95%[11],應進行氧療,這是基于專家的共識,而非可靠的臨床數據。

顱腦疾病 氧療對頭痛、腦損傷、腦出血等顱腦疾病也有一定療效。高流量氧療對治療從集性頭痛效果較好且不良反應少,但機制尚不明確[12]。微創手術治療高血壓基底節出血效果顯著,但是由于長時間壓迫對患者神經功能影響較大,而通過高壓氧療可降低顱內壓,增加血氧含量,增強組織的代謝能力,促進神經系統恢復[13]。

其他疾病 對鐮狀細胞貧血患者進行長期氧療主要為了預防卒中發作及繼發性肺動脈高壓[14]。此外,氧療對燒傷創面、手術切口、傷口的愈合,糖尿病足[15]、潰瘍等都有一定的效果。

氧療中存在的問題

依從性 長期氧療建議每天吸氧至少15 h,氧流量為1～2 L/min,但在實際應用中患者進行氧療的隨意性很強。有研究對北京4家三級綜合醫院的116例COPD患者進行問卷調查,發現能夠完全執行長期氧療的僅有18例,占15.5%[16]。

規范性 氧療作為一種治療手段,如果使用不當也會產生很多問題[17]:吸入氧氣的濃度是否越高越好？血氧飽和度是否越高越好?氧療是否應因患者的具體情況而異[18]?答案顯而易見,但是在實際的臨床工作中,這些問題并沒有得到很好地落實。意大利一項研究發現,在長期氧療的醫囑中有37%的患者沒有達到氧療指標,14%的醫囑氧療時間小于15 h[19]。所以醫務人員首先要有規范氧療的意識,認識到不恰當的氧療所導致的危害[20]。

安全性 遠離熱源、明火,以防氧氣瓶爆炸。

結語氧療作為一種治療手段,其應用非常的廣泛。氧療的方法也在不斷的發展更新,以適應不同患者的需要。特別是對于COPD患者來說,氧療對延長患者生存期,提高生活質量具有顯著療效,其作用不可替代。但并不是所有COPD患者都適用于氧療,目前的研究僅表明處于COPD穩定期且嚴重低氧的患者,應用氧療效果顯著。LOTT試驗表明中度缺氧的COPD穩定期患者進行長期氧療,對其生存率并無改善。而對于COPD急性期患者夜間缺氧,進行長期氧療是否有效臨床上還缺少研究。