右美托咪定混合羅哌卡因應用于腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡斜疝修補術中的鎮痛鎮靜療效

唐 冰 馬杰飛 倪 秀 倉 靜

(1復旦大學附屬中山醫院麻醉科 上海 200032; 2同濟大學附屬東方醫院麻醉科 上海 200122)

右美托咪定(dexmedetomidine)作為高選擇性α2受體激動劑,同時具備鎮靜、鎮痛效應[1]。右美托咪定劑量依賴性鎮靜、催眠、鎮痛和抑制交感神經活性作用的綜合效應通過其全身機制產生[2-3]。腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯主要針對前腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜的軀體鎮痛,阻斷該部位傷害性刺激傳導有助于預防術后痛覺過敏[4]。如何提高外周神經阻滯局麻藥的效果和安全性,延長阻滯時間以更好地實施術中、術后鎮痛,使其更符合加速康復外科的理念成為近年來的熱點。右美托咪定用于外周神經阻滯,可縮短局麻藥的起效時間,減少術后鎮痛藥的需要量[5-7],延長有效鎮痛時間。本臨床研究應用右美托咪定作為TAP阻滯羅哌卡因佐劑聯合氣管內插管全身麻醉,評估其在常規雙側腹直肌外側緣平臍水平及臍緣5 mm小切口入徑腹腔鏡斜疝修補術中對蘇醒期質量和術后鎮痛的療效及安全性。

資 料 和 方 法

入組標準年齡18～75歲,ASAⅠ～Ⅱ級,男性,無長期應用阿片類鎮痛以及苯二氮類鎮靜藥物史,無神經系統疾病及癲癇病史,術前心肺功能、肝腎功能、凝血功能均正常,術前已完全掌握疼痛分級標準數字分級法(NAS評分)標準。隨機入組,分為全麻組(G組,n=30),羅哌卡因神經阻滯+全麻組(R+G組,n=30)和右美托咪定混合羅哌卡因神經阻滯+全麻組(DR+G組,n=30)。

排除標準服用腎上腺素受體阻滯藥的患者;藥物無法控制的高血壓患者;心動過緩的患者;術中出現藥物過敏、大出血等意外情況者;其他無法耐受本實驗的患者。

觀察指標記錄3組麻醉前、氣管拔管即刻、拔管后1、6、24 h的心率、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和SpO2。記錄以下4個時間點的NRS評分:拔管后進入PACU (T1),術后1 h (T2)、6 h (T3)、24 h (T4);評分標準:0分為無痛,10分為劇痛。記錄以下4個時間點的Ramsay評分:拔管即刻(T1),術后1 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4);評分標準:1分,煩躁不安;2分,清醒,安靜合作;3分,嗜睡,對指令反應敏捷;4分,淺睡眠狀態,可迅速喚醒;5分,入睡,對呼叫反應遲鈍;6分,深睡,對呼叫無反應。記錄術后24 h內惡心嘔吐情況:0分,無惡心;1分,輕微的惡心;2分,需要止吐藥的嚴重惡心;3分,干嘔、嘔吐或兩種都有。記錄自主呼吸恢復時間(麻醉停藥至自主呼吸恢復時間)、拔除氣管導管時間(麻醉停藥至拔管時間);記錄進入PACU后1 h時的Steward評分,根據蘇醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動度進行評估,3項評分之和大于4分方可送返病房。記錄患者自控鎮痛模式(patient controlled analgesia,PCA)應用情況、呼吸抑制發生情況(呼吸抑制的標準:吸入空氣SpO2≤92%或呼吸頻率(respiratory rate,RR)<10次/min,符合上述兩項之一即為出現呼吸抑制[8])、右美托咪定及TAP相關不良事件;進入PACU后NRS評分達4分以上者給予舒芬太尼5μg靜脈推注;出現呼吸抑制者及時給予喚醒刺激、鼻導管吸氧、托舉下頜、面罩供氧等措施。3組均配備電子鎮痛輸注泵,藥液配方:舒芬太尼50μg、地佐辛15 mg、雷莫司瓊0.6 mg生理鹽水稀釋至150 mL,PCA模式單次輸注容量為3 mL,出PACU時開啟使用。

結 果

一般資料3組間年齡、性別、體重指數等差異無統計學意義(表1)。

GroupAge (y) BMI (kg/m2)ASA Ⅰ [n (%)]G (n=30)62.6±8.423.7±1.211 (36.7)R+G (n=30)61.1±9.723.6±1.013 (43.3)DR+G (n=30)61.7±7.923.8±0.912 (40.0)

生命體征基礎數據比較與G組相比,R+G組和DR+G組術中使用瑞芬太尼劑量明顯減少(F=181.33,P<0.05),但兩組間差異無統計學意義。各時間點3組心率比較,R+G組和DR+G組明顯低于G組(F值分別為6.10、58.20、14.50、30.20,P<0.05),且DR+G組較R+G組更低(F=24.1,P<0.05);各時間點3組MAP比較,R+G組和DR+G組明顯低于G組(F值分別為0.09、11.50、0.63和18.40,P<0.05),且DR+G組較R+G組更低(F=3.20,P<0.05);各時間點3組患者SpO2差異無統計學意義(圖1)。

鎮靜、鎮痛效果比較與G組和R+G組比較,DR+G組在T1、T2、T3時刻Ramsay評分顯著增加(F值分別為94.2、192.4和181.6,P<0.05);與G組和R+G組比較,DR+G組NRS評分在T3和T4時刻明顯降低(F值分別為32.3和38.9,P<0.05,圖2)。R+G組和DR+G組均未發現對腹壁相應肌肉運動產生明顯影響和異常的病例,患者術后翻身、起身等活動未見異常報告。

(1)vs.G group,P<0.05;(2)vs.R+G group,P<0.05.T0:Before the anesthesia;T1:After the extubation;T2:1 h after the extubation;T3:6 h after the extubation;T4:24 h after the extubation.

圖13組患者術中瑞芬太尼用量及生命體征基礎數據
Fig1Thedosagesofremifentanilandvitalsignsin3groups

(1)vs. G group,P<0.05;(2)vs. R+G group,P<0.05.T1 (Ramsay score):After the extubation;T1 (NRS score):After entering PACU;T2:1 h after the operation;T3:6 h after the operation;T4:24 h after the operation.

圖23組患者圍麻醉期鎮靜及疼痛評分
Fig2ComparisonofRamsayscoreandNRSinthe3groups

術后蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、Steward評分比較與G組比較,DR+G組和R+G組術后蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間明顯縮短,Steward評分顯著降低(P<0.05,表2)。與R+G組比較,DR+G組術后相關指標恢復更加理想(P<0.05,表2)。

不良反應發生率和輔助鎮痛使用率的比較3組的惡心嘔吐發生率差異無統計學意義。與G組相比,R+G組和DR+G組呼吸抑制發生率明顯更低(χ2=7.683,P<0.05),與R+G組相比,DR+G組呼吸抑制發生率更低(P<0.05)。與G組相比,R+G組和DR+G組輔助鎮痛使用率更低(χ2=23.583,P<0.05),與R+G組相比,DR+G組輔助鎮痛使用率更低(P<0.05,表3)。3組患者均未見右美托咪定相關不良反應。

GroupEmergence time for recovery (min)Recovery of spontaneous breathing (min)Time for tracheal estuation (min)Steward scoreG (n=30)7.6±1.86.5±1.59.5±1.55.0±0.6R+G (n=30)3.7±1.4(1)3.0±1.2(1)4.7±1.7(1)5.7±0.5(1)DR+G (n=30)3.8±1.5(1)3.4±1.4(1)(2)4.7±1.7(1)(2)5.8±0.4(1)F 59.4 58.0 82.4 18.7

(1)vs. G group,P<0.05;(2)vs.R+G group,P<0.05.

表3 3組患者進入PACU后不良反應的發生率和輔助鎮痛使用率Tab 3 The occurrence adverse events and the rate of excessive sedation in 3 groups [n (%)]

(1)vs. G group,P<0.05;(2)vs.R+G group,P<0.05.

討 論

Vorobeichik等[9]基于2010年至2016年發表的137篇相關文獻和數據得出了主要觀察指標即感覺阻滯時間延長、術后鎮痛藥物用量減少的明確結果。結果補充分析了先前關于右美托咪定作為神經阻滯佐劑延長阻滯鎮痛絕對時間但不具顯著意義的結論[10]。薛玉榮等[4]通過婦科腔鏡手術應用右美托咪定混合羅哌卡因行TAP阻滯的研究,得出麻醉恢復快并可避免術后痛覺過敏的結論。本研究中,DR+G組在術后鎮痛效果上顯示有效鎮痛時間延長,尤其是術后6、24 h的評分與另兩組有顯著差異(P<0.05),該組所有患者均未要求給予輔助鎮痛。參考不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因應用于臂叢等外周神經阻滯的臨床實踐[4,9-13,16-21],結合Kirksey 等[14]對比不同的輔助用藥(如地塞米松、腎上腺素等)對右美托咪定的劑量依賴性療效在局部神經阻滯中是否表現出顯著差異,得出的結論為50～60μg的總量是安全有效的。鑒于斜疝患者多為老齡男性,本研究采用了更為安全的小劑量右美托咪定(0.5μg/kg)混合較低濃度羅哌卡因的用藥方案[9]。多項研究表明右美托咪定作為神經阻滯局麻藥佐劑經由外周或系統性全身作用產生良好的鎮痛鎮靜作用[9-12],本研究中,3組在術后惡心嘔吐方面差異無統計學意義,對比G組和R+G組,DR+G組術后呼吸抑制發生率明顯下降。Brummett等[11]的研究提出右美托咪定通過阻斷超極化激活的陽離子電流,從而對神經傳導產生強化抑制效應并產生鎮痛效應。Andersen等[12]通過對健康志愿者雙下肢收肌管內隱神經阻滯進行自身對照試驗,結果提示右美托咪定在外周神經阻滯時的局部作用是以外周神經效應為主,而不是局部吸收入血后引起的系統性鎮痛作用。本研究中,與G組和R+G組比較,DR+G組在T1、T2、T3時刻鎮靜評分(Ramsay)顯著增加(P<0.05),可能與其通過作用于中樞發揮鎮靜效應相關。R+G組和DR+G組均未發現對腹壁相應肌肉運動產生明顯影響和異常的病例,患者術后翻身、起身等活動未見異常報告。

Vorobeichik等[9]針對右美托咪定作為神經阻滯局麻藥佐劑在臂叢神經阻滯上的運動阻滯效果進行分析,結果顯示其縮短了相應肢體的運動阻滯起效時間,但個體差異較大,同時明確了右美托咪定相關性不良反應在局部神經阻滯用藥中表現為多樣化、暫時性且易于處理、恢復,目前尚無嚴重的、長期的不良反應或后遺癥的報道。本研究阻滯范圍為TAP,阻滯目的主要為加強圍術期鎮靜鎮痛效果,且右美托咪定劑量和羅哌卡因濃度均小于常規推薦劑量,故對于TAP運動阻滯的產生和影響不予特別論證。在右美托咪定相關不良反應上,大量研究報道均提到可能與右美托咪定劑量依賴性相關[4,9-15]。本研究入組病例均未發現心動過緩、低血壓等主要不良反應,可能與采用小劑量右美托咪定(0.5μg/kg)有關。本研究結果證明小劑量右美托咪定在延長神經阻滯作用時間上的有效性和安全性。

綜上所述,小劑量右美托咪定混合羅哌卡因雙側TAP阻滯應用于全麻腹腔鏡下斜疝修補術(TAPP入徑),可以提供更為完善、安全的術中、術后鎮靜鎮痛效果,延長術后有效鎮痛時間,提高整體圍術期的恢復質量且有效避免劑量相關的右美托咪定不良反應。該作用的產生及強度是否與右美托咪定的劑量、濃度、局部容量等因素相關還需進一步研究。