基于快速康復的日間手術護理質量探索

——常 健 沈慧麗 盛 怡 王 海

日間手術是指患者在入院前完成術前檢查及麻醉評估，入院、手術和出院在24小時～48小時內完成的計劃性手術或操作[1-4]。隨著術后快速康復(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念的廣泛傳播，以及麻醉和微創外科技術的發展，越來越多的病種開始采用日間手術模式[1,5]。多項結果證明，日間手術模式可以在確保手術安全的前提下，促進術后恢復、縮短住院時間，可取得良好的治療效果[6-7]。

本研究從質量管理的角度，結合某大型三甲公立醫院十余年的臨床實踐，對護理團隊在應對日間手術服務模式所面臨的挑戰進行總結與思考。

1 存在問題分析

1.1 需要全面準確的風險評估與嚴密的病情監測

基于快速康復的日間手術患者留院時間只有24小時～48小時，且專科醫生在日間病房停留時間有限，存在較高的護理風險。這就要求護士在較短的時間內，對圍手術期各階段的患者進行全面準確的風險評估，以甄別高危患者，嚴密觀察病情變化，識別并發癥前兆，及早給予護理干預，從而避免不良事件的發生。

1.2 患者面臨更多心理應激問題

日間手術患者更容易因為陌生的手術流程，擔憂手術安全及術后康復問題而出現各種心理應激反應。國內有研究表明，由于術前未接受充分的健康教育，導致日間手術患者的焦慮水平偏高[8]。這些患者缺乏溝通與宣教，與床位周轉快、文書記錄多直接相關。

1.3 缺乏統一的護理質控標準

日間手術病房周轉快、患者多、病種雜，而且手術難度逐年提升，從原先的一、二級手術為主，逐步向三、四級手術過渡。而在臨床工作中，尚缺乏統一的日間手術護理質控標準，這給護理規范性與同質化帶來了困難。

1.4 護士素質及能力參差不齊

本研究的項目醫院，日間手術涉及17個專科、36個病種，如果護士自身素質及能力不能滿足工作需要，就難以確保護理質量。這就要求日間病房建立嚴格的護士準入制度，且護士必須全面掌握各專科的護理知識與操作技能，特別是護患溝通、應急搶救技能等。

1.5 存在術前準備不充分問題

日間手術模式的廣泛推行，將患者的術前準備、術后康復都延伸到了入院前，這使患者及其家屬感受到諸多不適應。而患者術前準備不充分、術后觀察及照護不當等，都可能會導致原定手術被臨時取消，出院后非計劃性再次入院等情況發生。

2 全面護理質量管理

2.1 護理風險管理

結合風險管理理念，通過科學、系統的評估，對日間手術患者進行全程風險監控，及時識別高危因素并進行預防性干預。

2.1.1 入院前 根據患者預留在醫院信息系統(Hospital Information System, HIS)中的診療信息，計劃手術前3天聯系患者，確認手術時間、告知入院手續和術前注意事項，并通過電話初步排查是否有服用抗凝藥物，既往麻醉反應，是否處于女性生理期等手術不耐受情況。

2.1.2 入院時 進行全面護理評估，內容涵蓋生命體征、生活自理能力、跌倒風險、皮膚完整性、營養狀況等。如果評分超過警戒值，則應給予早期預防措施。

2.1.3 住院期間 進行24小時持續、動態的圍手術期評估及護理，主要包括麻醉反應、術后疼痛、靜脈導管、傷口情況、肢體活動度等，主動掌握患者病情，提供個性化護理。

2.1.4 出院前 采用“日間手術出院準備評估量表”系統評估患者是否達到出院標準，評估內容包括生命體征、疼痛、傷口愈合、胃腸道反應、生活自理能力等。

2.2 護理質量監管

2.2.1 建立護理質量管理規范 總結十余年日間手術護理臨床實踐經驗，制定《日間手術護理質量管理規范》，明確日間手術護理內涵，開展臨床護理質量考評，構建質量可追溯管理機制。內容包括日間手術的護理常規、技術規范、工作流程、服務標準、并發癥管理、應急預案、質量考核、出院隨訪、臨床路徑、多學科合作等。

2.2.2 重視護理質量過程監控 摒棄以往“重結果、輕過程”的質量管理模式，建立結合院控、科控、自控及互控的質控網絡，開展包括病區管理、分級護理、護理文書、搶救物品、消毒隔離、健康教育、患者安全等過程質量監管，主要包括動態和靜態兩種監控形式。前者是指每月對護理質量進行個案跟蹤督查，對發現的質量問題及時分析、評價與反饋；后者主要應用結構指標、過程指標和終末指標等進行護理質量監管。

2.2.3 日間護理質量持續改進 一方面，針對護理質量監控中發現的問題，由護理質量管理小組進行原因分析，提出整改方案，督促臨床落實，并在每月護理質量與安全講評會上進行公示和點評。另一方面，應用品管圈、PDCA等質量管理工具，對護理質量進行持續改進[17]。近兩年，該病區已經完成簡化文件書寫、規范術前更衣等質量持續改進項目，獲得了良好的效果。

2.2.4 開展日間臨床護理路徑 臨床護理路徑(Clinical Nursing Pathway, CNP)是規范化、標準化、程序化的日間手術服務流程，強調醫護患多方合作，明確了實施日間手術的種類、術前準備、術后處理方案、離院標準等，規定護理人員在每個時點的工作內容與標準，高度重視術前評估、健康教育、術后觀察和出院指導等關鍵環節，從而有效避免不良事件發生，提高臨床護理效率[10]。

2.2.5 多學科團隊溝通協作 基于快速康復的日間手術護理，推動了多學科團隊的溝通與合作。首先，在外科醫生、護士、麻醉師、造口師、營養師等組成的團隊中，護士承擔著協調者、教育者及患者代言人的角色，負責日常協調與聯絡[11]。其次，隨著專科護理發展，高級專科護士在日間手術領域，特別是圍手術期的疼痛管理、傷口護理、體位護理、麻醉復蘇、康復護理、心理護理、應急救治、居家康復等方面，也發揮著越來越重要的作用。

2.3 護理核心能力培養

應用“以問題為導向的教學方法”、網絡學習平臺等工具，對護士進行專科知識和技能培訓，提高護士獲取、和應用信息的能力[12-13]。培訓應聚焦圍手術期護理、風險評估、急救技能、溝通能力等內容。由于患者病情變化快，有隨時搶救可能，護士還要獲得“美國心臟協會初級生命支持國際資質證書”，并針對本病區常見的突發情況，每年組織模擬演練。

表1日間手術服務數量、難度及效率情況

年份2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年手術人次(人)8 6777 54410 05313 54016 83618 34021 820三四級手術占比(%)27.1128.2930.1229.5332.3931.0236.61平均住院時間(小時)44.4042.7245.3658.8045.3642.2435.28

表2日間手術護理質量考核指標情況

年份2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年入院前完成評估比率(%)80.1382.1685.5692.1197.0197.9898.57入院前爽約率(%)0.400.380.260.150.110.080.13患者滿意度(%)96.0097.2597.8998.0098.0198.9799.017天內非計劃再入院率(%)0.090.0700000不良事件和糾紛比例(%)0.080.0300000

2.4 患者多元健康宣教

針對患者留院時間短、溝通時間有限的情況，提供多元宣教模式。為照顧視覺障礙患者或郊區老年患者，還錄制了普通話與方言兩種版本的宣教音頻資料。同時，日間手術病房還推出了微信公眾號，提供信息查詢、科普知識、出院隨訪、復診信息、在線答疑等服務。

2.5 日間術后延續照護

為日間手術患者制定出院隨訪計劃，通過電話溝通、網絡平臺、門診就診等方式，定期跟蹤評價。同時，對患者術后可能發生的并發癥或不良反應，制定應急預案。此外，還可以提供轉介服務，協助患者聯系康復醫院、社區衛生服務中心等。

3 實踐效果

推行基于快速康復的日間手術模式以來，2010年1月1日-2016年12月31日，護理團隊所服務的患者數量不斷增多，手術難度逐年提升、工作效率穩步提升(詳見表1)。

日間手術護理質量，主要體現在入院前評估完成率、入院前爽約率、患者滿意度、7天內非計劃再入院率、不良事件或糾紛比例等考核指標方面。由表2可以看出，2010年-2016年，日間手術的護理質量逐年提升。

4 結論

隨著基于快速康復理念的日間手術模式的日趨成熟，在完善醫院-社區-家庭延續護理體系、實現全信息化管理等方面，日間手術模式還有很大的發展空間。根據各地區實際情況，推動醫院與社區醫護人員的溝通協作[14]，通過信息化實時完成患者醫療信息的傳遞共享，這些都將成為日間手術模式可持續發展的重要因素。