低頻超聲生物顯微鏡在晶狀體后囊觀察中的臨床價值及意義

文/劉蕊 武斌

外傷性白內障是眼外傷最常見的并發癥，它由直接的晶狀體損傷、眼挫傷或晶狀體脫位導致，常合并角膜、虹膜和玻璃體損傷，白內障摘除術是最有效的治療方式[1]。術前評估晶狀體后囊的完整性，有助于確定手術方式，規避術中的不當操作，減少術中和術后的并發癥。然而，外傷后，由于角膜裂傷、前房出血、晶狀體皮質水腫和溢出、纖維蛋白形成等原因，術前裂隙燈顯微鏡很難觀察到晶狀體后囊[2]。而使用超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscophy，UBM）可對眼前節11 mm深度組織的結構進行掃描，清晰地顯示晶狀體全貌及后囊，不受屈光間質影響。本研究擬評價低頻UBM在外傷性白內障術前晶狀體后囊完整性檢查中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，于2014年1月～2017年3月在天津市眼科醫院納入擬行白內障摘除術，裂隙燈顯微鏡不能觀察到晶狀體后囊的外傷性白內障患者95例95眼，其中男77例77眼，女18例18眼；年齡7～69歲，平均（40.15±13.88）歲。眼球穿通傷85例85眼，各種異物崩傷35眼35例，鐵絲扎傷34例34眼，剪刀扎傷10例10眼，鐵鉤扎傷2例2眼，鉛筆扎傷2例2眼，竹簽扎傷1例1眼，爆炸傷1例1眼。Ⅰ期行白內障摘除術33例33眼，15例15眼受傷日期不詳，余18例18眼受傷日距手術日2～93天，平均（18.16±29.33）天。52例52眼Ⅰ期行眼球傷口縫合術，Ⅱ期行白內障摘除術，Ⅰ、Ⅱ期手術相隔2～93天，平均（13.72±22.06）天。鈍挫傷10例10眼，鈍物擊傷7例7眼，拳擊傷2例2眼，摔傷1例1眼。6例6眼受傷日期不詳，1例1眼受傷10年，余3例3眼受傷日距手術日5～9天，平均（7.33±2.08）天。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查

對于入選患者，經本人同意并簽署由倫理委員會批準的患者知情同意書后，采用低頻UBM（MD-300W，MEDA，探測深度11mm，分辨率：橫向100μm，縱向50μm，增益5～105 dB）檢查。所有患者于術前一天，確認傷口已閉合，在室內同樣亮度環境下由同一名醫師進行檢查。以鹽酸丙美卡因滴眼液點眼行患眼表面麻醉，結膜囊內置入眼杯，以生理鹽水作為介質。囑咐患者雙眼直視前方（若患者斜視，可用對側眼作為注視引導，以調整術眼的注視方向及位置），啟動后將探頭浸潤于眼杯溶液介質中，依據圖像清晰度、完整性適當調整增益及探測深度，呈現晶狀體全貌，沿各個子午線旋轉探頭對全周晶狀體后囊進行檢查。

1.2.2 后囊形態的評價

參照文獻[2]的判斷方法進行評價。低頻UBM下檢查若可清晰觀察到赤道后晶狀體邊緣回聲規則、連續，則認為該晶狀體后囊完整。若可見有貫穿晶狀體的高回聲通道，或赤道后晶狀體回聲欠規則，且不連續，則認為該晶狀體后囊破裂。

1.2.3 術中晶狀體后囊的觀察

由同一名醫師在白內障手術中觀察晶狀體后囊情況。（1）若晶狀體為局限性皮質混濁，以粘彈劑分離混濁皮質與后囊，吸除混濁皮質后，觀察后囊情況。（2）若為全皮質混濁，吸出皮質時若有皮質掉入玻璃體腔，則確定有后囊的破裂，待皮質吸除完畢后，觀察后囊破損情況。綜合以上兩步共同確定晶狀體后囊情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。采用同一組研究對象重復接受兩種檢查方法，且手術診斷結果為金標準的研究設計，低頻UBM檢查后囊破裂與手術探查結果的一致性分析采用Kappa一致性檢驗，Kappa系數＜0.40為一致性較弱，0.40≤Kappa系數＜0.70者為中等一致，Kappa系數≥0.75為一致性好。兩種檢查方法顯示的后囊異常的眼數分布差異比較采用McNemar χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。計算UBM檢查的敏感性、特異性、精確度。敏感性計算為真陽性/真陽性+假陰性。計算特異性為真陰性/真陰性＋假陽性。精確度為真陽性＋真陰性/總例數。

2 結果

所有眼球穿通傷85眼，33眼行白內障超聲乳化+人工晶體植入術，17眼行白內障囊外摘除+人工晶體植入術，12眼行白內障囊外摘除+前部玻璃體切除術，8眼行白內障超聲乳化+前部玻璃體切除術，3眼行白內障超聲乳化+人工晶體植入+前部玻璃體切除術，12眼行白內障囊外摘除術。眼球鈍挫傷10眼中，6眼行白內障超聲乳化+人工晶體植入術，1眼行白內障超聲乳化+囊袋張力環植入+人工晶體植入術，1眼行白內障囊外摘除+人工晶體植入術，1眼行白內障超聲乳化+人工晶體植入+前部玻璃體切除術，1眼行白內障囊外摘除術。

2.1 低頻UBM顯示的晶狀體后囊情況

低頻UBM檢查95只患眼中，晶狀體后囊破裂45眼（圖1），全部為穿通傷晶狀體后囊完整50眼（圖2），穿通傷40眼，鈍挫傷10眼。

圖1 晶狀體后囊破裂低頻UBM圖像 高回聲穿通道貫通晶狀體至玻璃體，后囊于破裂處欠光滑，呈不均勻回聲，凸向玻璃體

圖2 晶狀體后囊完整低頻UBM圖像 晶狀體形態欠規則，中央可見團狀高回聲，后囊回聲光滑、連續，前部玻璃體點狀彌漫高回聲

2.2 低頻UBM觀察晶狀體懸韌帶情況的準確性

低頻UBM檢查與術中所見顯示晶狀體后囊情況見表1，兩種檢查方法間的一致性好（Kappa系數=0.767），差異無統計學意義（P=0.549）。敏感性90.47%、特異性86.79%、精確度88.42%。

真陽性38眼，全部為眼球穿通傷。真陰性46眼中，39眼為眼球穿通傷，7眼為眼球鈍挫傷。11眼與手術結果不符合，假陰性4眼中，1眼球穿通傷，3眼眼球鈍挫傷。假陽性7眼中，全部為眼球穿通傷。

表1 低頻UBM檢查與術中所見顯示晶狀體后囊異常眼數（n）

3 討論

晶狀體后囊的完整性對于外傷性白內障手術的方式及能否合并人工晶體的植入及植入位置起關鍵性作用，術前后囊完整性的評估是術前的必要工作。高頻超聲在眼前段組織探測中有著重要臨床意義，基于超聲頻率越高、分辨率越高、穿透力越差，超聲頻率越低、分辨率越低、穿透力越好的這一基本超聲物理特性。UBM高達50～100 MHz的頻率使眼前節組織得以清晰顯示，但也是因為較高的頻率，限制了其探查深度（≤5mm），無法觀察晶狀體全貌及后囊[3]。本研究中使用UBM的低頻端，較普通UBM的頻率低，增加了探查深度，可以觀察到晶狀體全貌與后囊。本研究中低頻UBM術前檢查與術中所見晶狀體后囊完整性無統計學差異，其檢查的精確度為88.42%，說明低頻UBM可以用于術前晶狀體后囊完整性的評估。本研究中假陰性4眼，晶狀體回聲均勻，后囊回聲光滑、連續，破裂處未見晶狀體皮質溢出和玻璃體混濁。假陽性7眼中，3眼晶狀體前囊裂口較大，較多皮質溢出至前房，晶狀體混濁較重，呈高回聲，后囊張力減小，失去原有弧形回聲，呈波浪形。4眼晶狀體內板層穿通道導致局部混濁至后囊，誤認為穿通道貫通全層晶狀體，后囊破裂。本研究認為外傷性白內障當破口小而淺，傷后破口可很快閉合，形成局限性混濁[4]，或傷口處后囊與皮質緊貼，此時低頻UBM很難觀察到后囊破裂處。當眼球穿通傷晶狀體受傷程度重，皮質溢出多，晶狀體形態變形，晶狀體后囊失去圓滑規則回聲，或穿通道混濁的皮質回聲產生尾影至后囊，形成后囊局部高回聲影，這兩種情況均易導致后囊破裂假象。

本研究發現，UBM檢查可以在術前清楚地觀察到外傷性白內障的患者晶狀體后囊情況，對手術有指導作用，降低手術風險。但對檢查醫生技術和患者配合程度有一定要求，同時嚴格注意檢查禁忌癥，避免眼內感染十分重要。?