鼻胃管和鼻空腸管應用于重癥急性胰腺炎患者腸內營養治療的效果分析

王 晶，黎發海，侯建洪，周 權

(湖北醫藥學院附屬隨州醫院：1.營養科；2.重癥科，湖北隨州 441300)

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床消化系統常見的急腹癥之一，主要是由于胰腺內胰蛋白酶被激活，導致胰腺的自身消化，進而進展為局部及全身炎性反應綜合征[1]。該病具有病情兇險、進展快的特點，并可伴隨著膿腫、假性囊腫、壞死等多種并發癥的發生，嚴重的甚至會引發多器官功能衰竭(MODS)，具有極高的病死率。臨床調查顯示，SAP患者占急性胰腺炎患者的27%左右，并且其病死率高達20%[2]。值得注意的是，近年來該病在全球范圍內的發病率呈逐年上升趨勢[3]。由此可見，對于SAP治療方法的研究就顯得尤為重要。SAP患者機體處于高分解、超高代謝的狀態，此時免疫功能明顯降低，并可導致嚴重營養不良的發生。因此，營養支持療法在SAP綜合治療中占據著重要的位置，包括腸外營養支持(PN)、腸內營養支持(EN)等[4]。相較于PN，EN不僅能夠對腸道黏膜提供營養支持與機械刺激，還能夠對腸道黏膜的結構與功能起到一定的保護作用，從而減少腸源性感染、腸細菌移位等并發癥的發生。為了探究不同途徑EN對SAP治療效果的影響，本研究通過鼻胃管和鼻空腸管對SAP患者進行EN治療，并對臨床效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2014年10月至2016年10月本院收治的92例SAP患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組46例。納入標準：(1)入選患者均符合中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南(2013年)》中關于SAP相關診斷標準[5]；(2)臨床癥狀伴有不同程度的上腹部持續劇烈疼痛，惡心、嘔吐、發熱、全身乏力；(3)影像學檢查結果顯示胰腺腫大，胰腺外有浸潤，血、尿淀粉酶異常升高；(4)取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；(2)傳染性、免疫性疾病者；(3)潰瘍性結腸炎、炎性腸病及惡性腫瘤者；(4)近期需行外科手術干預者；(5)持續性腎臟替代治療者。對照組中男27例，女19例；年齡24～66例，平均(43.2±2.4)歲；體質量50～84 kg，平均(71.5±5.3)kg；致病原因包括膽源性18例，酒精性25例，高脂血癥3例；病程2～20 h，平均(13.1±5.5)h；急性生理與慢性健康量表(APACHEⅡ)評分14～26分，平均(17.3±4.7)分。觀察組中男29例，女17例；年齡24～67例，平均(43.6±2.2)歲；體質量50～86 kg，平均(71.2±5.7)kg；致病原因包括膽源性15例，酒精性24例，高脂血癥7例；病程2～19 h，平均(12.7±5.1)h；APACHEⅡ評分15～25分，平均(16.9±4.9)分。2組患者性別、年齡、體質量、病因、病程及APACHEⅡ評分等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準后進行。

1.2方法 2組患者入院后均采取綜合基礎治療措施，包括：(1)臥床充分休息、禁食、禁水，胃腸減壓；(2)使用抑酸藥物抑制胃酸分泌，使用生長抑素抑制胰液分泌，使用加貝酯抑制胰酶分泌；(3)積極進行對癥支持治療、液體復蘇；(4)預防控制感染、解痙鎮痛。在此基礎上，2組患者分別行相應的EN治療。

對照組：采用鼻胃管途徑進行EN治療，患者取半臥位，檢查并清潔鼻腔，將胃管前端采用石蠟棉球潤滑，沿預定鼻孔向上、平行、向下緩慢插入胃管，待插入15 cm 后，囑患者進行吞咽，順勢推進，插入深度達到55 cm，待確定胃管位置正確后固定，胃管遠端接引流袋給予減壓。觀察組：采用鼻空腸管途徑進行EN治療，以鼻胃管相同置入方法將鼻空腸管置入胃腔，持續減壓后，于內鏡引導下將空腸導管放置距屈氏韌帶30 cm處，并注入造影劑確定營養管位置，固定營養管于面頰。

EN治療方法：2組患者均于第1天上午給予生理鹽水200 mL進行管飼，若患者能夠耐受，則在下午時給予20%立適康腸內營養液(西安力邦營養有限公司，生產批號20140622)200 mL，速度為25 mL/h，此后依據患者具體情況，每天為其增加200～500 mL營養液，最大量控制在1 500～2 000 mL，速度相應地每小時增加25 mL，控制最大速度在100～125 mL/h。腸內營養液以接近正常體溫應用為宜，2組患者熱量維持在26～30 kcal·kg-1·d-1，依據以上方案為患者提供營養支持，直至患者完全恢復進食。

1.3觀察指標 (1)2組患者臨床癥狀改善時間，包括腹痛及腹脹緩解時間、腸道功能恢復時間、腸鳴音恢復時間、呼吸支持時間、血淀粉酶恢復正常時間。(2)2組患者分別于治療前、治療7 d后采集肘靜脈血5 mL，分為A、B份血樣，其中A份3 mL，B份2 mL；A份應用離心機以1 500 r/min高速離心30 min(離心半徑5 cm)，靜置后取上層血清，標記患者編號、組別及時間，置于-70 ℃冰箱內保存，備用；采用放射免疫法檢測血淀粉酶、血脂肪酶及胰高血糖素水平；采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗法檢測白細胞介素(IL)-15、IL-18、C反應蛋白(CRP)水平；全自動免疫熒光法檢測降鈣素原(PCT)。B份給予3.8%枸櫞酸鈉抗凝劑，應用血細胞分析儀測定白細胞計數(WBC)；全自動生化儀測定血清蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)水平；血糖儀檢測空腹血糖(FBG)。(3)記錄2組患者治療前、治療7 d后APACHEⅡ評分情況。(4)取尿液標本進行尿淀粉酶水平的檢測；(5)2組患者術后并發癥的發生情況。

2 結 果

2.12組患者臨床癥狀改善時間比較 觀察組腹痛及腹脹緩解、腸鳴音恢復、呼吸支持、血淀粉酶恢復正常時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床癥狀改善時間比較

2.22組患者治療前后胰腺功能指標的變化情況 治療后2組患者血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶及胰高血糖素水平明顯降低，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶及胰高血糖素水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.32組患者治療前后炎性因子水平的變化情況 治療后2組患者IL-15水平明顯升高，IL-18、CRP、PCT水平明顯降低，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組IL-15水平明顯高于對照組，IL-18、CRP、PCT水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.42組患者治療前后WBC、ALB、TG、FBG水平變化情況 治療后2組患者WBC、FBG水平及APACHEⅡ評分明顯降低，ALB水平明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而TG差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組WBC、FBG水平及APACHEⅡ評分明顯低于對照組，ALB明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，TG差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.52組患者并發癥發生情況 2組患者治療過程中發生假性囊腫、惡心/嘔吐、腹痛、腹脹、肺部感染、血液感染等癥狀經對癥處理后好轉；觀察組各并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表2 2組患者治療前后胰腺功能指標的變化情況

表3 2組患者治療前后炎性因子水平的變化情況

表4 2組患者治療前后WBC、ALB、TG、FBG水平變化情況

表5 2組患者并發癥發生情況[n(%)]

3 討 論

SAP是急性胰腺炎的危重狀態，具有病情兇險，病死率高的特點，并且常常伴隨著腹腔感染、全身炎性反應綜合征、多器官功能障礙等多種并發癥的發生，為臨床常見的急腹癥，嚴重威脅著人們的生命健康[6]。對于SAP患者，腸黏膜的通透性明顯增大，易導致腸內細菌及毒素移位進入人體腹腔，從而激活單核-巨噬細胞，引發促炎性細胞因子的大量釋放，造成腹腔感染[7]。此外，內毒素還能夠通過受損的腸黏膜進入血液系統，引發多器官功能障礙，進而加重腸黏膜損傷，形成惡性循環。IL-18是促炎性因子，在早期SAP患者血清中明顯升高。鹿中華等[8]研究證實，IL-8水平與SAP的疾病嚴重程度呈明顯正相關。IL-15為抗炎細胞因子，能夠起到抑制促炎細胞因子過量釋放的作用，其水平的高低與SAP器官功能異常有關，為機體器官損傷的重要保護因素[9]。本研究結果顯示，2組患者治療7 d后IL-18水平明顯降低，IL-15明顯升高，表明通過EN能夠有助于IL-18表達水平的下調，IL-15表達水平的上調，起到一定的炎癥控制作用，改善患者的病情，進一步對2種不同途徑EN治療的效果進行比較，發現經鼻空腸管途徑更能有效控制全身炎性反應[10]。

EN的作用不僅在于提高胃腸道營養供給質量，而且還能夠改善腸黏膜的血供，促進上皮細胞的修復，降低胰酶活性，從而保持黏膜屏障功能的完整性，有助于腸內細菌、內毒素的有效排出，達到緩解腸麻痹的作用。本研究中觀察組患者的腹痛及腹脹緩解、腸道功能恢復、腸鳴音恢復、呼吸支持、血淀粉酶恢復正常時間均明顯短于對照組，這與徐勝等[11]的研究結果一致，表明經鼻空腸管途徑EN可提高SAP治療效果，改善臨床癥狀。其原因可能是由于經鼻空腸管能夠直接作用于腸道，更能有效改善腸梗阻、腹痛腹脹、減輕腸麻痹，有利于促進胃腸功能蠕動及排泄，降低炎癥狀態水平，有利于腸內營養恢復，緩解患者臨床癥狀，進而減輕患者痛苦[12]。經鼻空腸管途徑EN還能夠有效避免與消化道、胃、十二指腸等黏膜的接觸，減少了對于胃腸黏膜的刺激，有利于胃腸功能的恢復[13]。治療后，與對照組患者比較，觀察組患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、胰高血糖素、WBC、FBG、APACHEⅡ評分均明顯低于對照組，而ALB明顯高于對照組，這就進一步表明經鼻空腸管的應用能夠使營養成分直接作用于腸道黏膜，從而減輕胰腺組織損傷，提高患者的臨床治療效果[14]。值得注意的是，SAP患者在其疾病發展過程中可能會出現假性囊腫、惡心/嘔吐、腹痛、腹脹、肺部感染、血液感染等不良癥狀，這些不良癥狀的出現不利于患者的治療，并能夠影響其預后效果。本研究發現，觀察組患者在治療的過程中雖然也發生了一些不良反應，但其發生率明顯低于對照組患者，這就進一步說明經鼻空腸管EN的安全性，說明相較于鼻胃管，鼻空腸管更加有助于炎性反應、血液感染率的控制，同時還能夠在一定程度上避免反流誤吸的風險，有助于減少不良反應的發生[15]。

綜上所述，與為SAP患者經鼻胃管途徑施EN治療相比，為SAP患者經鼻空腸管途徑實施EN治療更加有助于患者臨床癥狀的緩解，減輕炎性反應，且安全性好，值得臨床推廣應用。