閉合復位鎖定接骨板內固定與切開復位接骨板內固定治療跟骨骨折對比研究

李鵬善

(寶雞市中醫醫院骨傷一科，陜西寶雞 721000)

跟骨骨折是常見的足部骨折，約占全身骨折的2%，但有70%左右的跟骨骨折會累及關節面，具有較高致殘率[1]。目前，跟骨骨折的治療主要分為非手術治療和手術治療兩種，但非手術治療由于無法恢復跟骨正常解剖結構，手術治療仍是跟骨骨折的首選方案[2]。切開復位鎖骨板內固定能夠較好恢復跟骨的力學特性，在跟骨骨折手術治療中得到廣泛應用，但該手術因需充分顯露骨折端，切口創傷較大，術后易發生切口感染等相關并發癥[3]。近年來，有學者開始推薦使用微創手術治療，但相關研究尚不充分，仍處于臨床探索階段[4]。因此，為更充分了解閉合復位鎖定接骨板內固定在跟骨骨折手術治療的臨床效果，本研究對本院2014年6月至2016年9月采用閉合復位鎖定接骨板內固定治療和切開復位接骨板內固定治療的跟骨骨折患者進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2016年9月本院骨科接收的跟骨骨折患者60例作為研究對象，納入標準：(1)所有患者術前均行跟骨X線和CT常規掃描，確診為跟骨骨折；(2)有嚴重外傷史，且為病程在2周內的骨折；(3)臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)陳舊性骨折、開放性骨折、粉碎性骨折者；(2)伴有同側下肢骨折者；(3)足部有嚴重軟組織、神經或血管損傷者；(4)Sanders Ⅰ型及移位明顯的Sanders Ⅳ型骨折患者；(5)因各種原因隨訪中斷者；(6)身體狀況差，無法耐受手術者；(7)中途更換治療方案的患者；(8)合并有嚴重心腦血管疾病及精神性疾病者。按照手術方法不同將其分為對照組和觀察組2組，對照組30例，其中男19例，女11例；年齡17～59歲，平均(39.58±6.75)歲；單側骨折27例，雙側骨折3例；高空墜落傷20例，交通事故傷7例，其他原因3例；受傷到手術時間5～11 d，平均(7.23±2.05)d；骨折類型Sanders分型包括Ⅱ型15例，Ⅲ型13例，Ⅳ型(輕度)2例。觀察組30例，其中男17例，女13例；年齡19～58歲，平均(38.75±6.85)歲；單側骨折28例，雙側骨折2例；高空墜落傷17例，交通事故傷9例，其他原因4例；受傷至手術時間為4～10 d，平均(6.55±1.53)d；骨折類型Sanders分型包括Ⅱ型11例，Ⅲ型16例，Ⅳ型(輕度)3例。2組患者性別、年齡、骨折原因、骨折時間、骨折類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過本院倫理委員會通過后進行，所有研究對象對本研究知情同意，自愿選擇手術方式。

1.2方法

1.2.1術前準備 所有患者術前均行常規身體檢查，采集跟骨軸位和側位X線片觀察是否發生移位并確定骨折類型，對患者腫脹明顯區域進行冰敷消腫，有水泡患者需先抽除水泡內液體，待足部腫脹消退，皮膚局部出現皺褶，可行手術治療。

1.2.2手術方法 對照組采用切開復位接骨板內固定治療，雙側骨折患者取俯臥位，單側取側臥位，采用全身麻醉和下肢氣壓止血帶，做跟骨外側L形切口，見圖1A；切開皮膚及皮下組織，銳性分離皮瓣，采用3枚鋼針牽拉顯露跟骨外側壁骨膜，直接觀察骨折情況，使用骨撬、拉鉤等器械復位坍塌關節面，并恢復Bohler角、Gissane角，見圖1B；選取合適的接骨板貼于跟骨外側壁進行固定，確認復位及固定情況合適后，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，放置引流條，并對切口進行加壓包扎，見圖1C。

觀察組采用閉合復位鎖定接骨板內固定治療：麻醉方法同上，采用沖擊技術恢復跟骨寬度和高度，在C型臂X線機下將斯氏針從跟骨結節處沿跟骨縱軸置入關節下方，握住斯氏針遠端對關節面進行撬撥以恢復Bohler角、Gissane角，見圖2A;復位滿意后在跟骨后外側做平行于跟腱的4 cm左右微創切口，逐層切開皮膚、組織至跟骨骨膜，對軟組織進行鈍性剝離，插入接骨板，確認位置合適后擰入螺釘，再從跟骨前部和跟骨后關節面做切口，擰入螺釘鎖定接骨板，見圖2B；最終通過X線確認螺釘位置合適后，生理鹽水沖洗切口，采用垂直褥式縫合，置入皮片引流，并對切口進行加壓包扎，見圖2C。

1.2.3術后處理 術后抬高患肢，并給予患者常規抗生素和消腫藥物治療，術后24～48 h后指導患者進行踝關節功能訓練，術后2周拆線，術后1個月可下地進行非負重訓練，術后3個月可進行適度負重訓練。

1.3觀察指標 (1)比較2組患者的手術時間、住院時間、治療費用、骨折愈合時間；(2)采用視覺模擬疼痛(VAS)評分法對患者術前及術后1、3 d進行疼痛評分，讓患者根據自己疼痛程度在長為10 cm的標尺上進行記錄，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛難以忍受，評分越高表示疼痛程度越高；(3)記錄術后傷口感染等并發癥發生情況；(4)對患者術后1、3、6、12個月進行隨訪，觀察骨折愈合情況，并在末次隨訪時取出內固定物，采集跟骨軸位和側位X線片，記錄各時間點跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨長度及高度。

注：A為L型切口；B為恢復Bohler角及Gissane角；C為縫合切口

圖1切開復位接骨板內固定操作示意

注：A為恢復Bohler角及Gissane角；B為固定；C為X線確診螺釘位置

圖2閉合復位鎖定接骨板內固定操作示意

1.4療效評定 末次隨訪時采用Maryland足部評分系統(MFS)對患者術后足部功能恢復情況進行評價，評分內容包括疼痛(45分)、功能評價(40分)、外觀(10分)和活動度(5分)4個部分，總分為100分，其中功能評價包括行走距離、步態、支撐工具、跛性、上樓梯、穿鞋及行走時對地面的要求。評分結果：90～100分為優；75～<90分為良；50～<75分為中等；<50分為差。

2 結 果

2.12組患者臨床療效比較 2組患者術后足部功能恢復優良率比較，差異無統計學意義(χ2=1.571，P=0.210)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.22組患者手術情況比較 2組患者手術時間、治療費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但2組住院時間及骨折愈合時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術情況比較

2.32組患者手術前后VAS評分比較 2組患者術前及術后1 d VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組患者術后3 d VAS評分明顯低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后VAS評分比較分)

2.42組患者手術前后跟骨參數比較 組間比較結果顯示，2組患者手術前Bohler角和Gissane角比較，差異無統計學意義(P>0.05)，2組間術后各時間點Bohler角和Gissane角比較，差異無統計學意義(F組間=6.859，P組間>0.05，F組間=5.102，P組間>0.05；F交互=5.023，P交互>0.05，F交互=5.678，P交互>0.05)，無組間和交互效應。組內比較，2組患者術后Bohler角和Gissane角隨著時間延長，呈現逐漸升高的趨勢，存在時間交互效應(F時間=15.023，P時間=0.022；F時間=12.538，P時間=0.037)。見表4。

2.52組患者術后并發癥比較 2組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.422，P=0.233)。見表5。

表4 2組患者手術前后Bohler角、Gissane角比較

表5 2組患者術后并發癥比較

3 討 論

跟骨是足部體積最大的一塊骨骼，近年來隨著跟骨骨折發病率的逐年升高，人們對其關注度亦逐漸增加。目前，臨床有關跟骨骨折的治療方法在不斷變化，但因跟骨及周圍的解剖結構較為復雜，骨形態及骨折線均不規則，導致其骨折類型分類及手術方法不易統一，目前尚無特定類型的特定治療方案[5]。18～19世紀，對跟骨的治療多以抬高、運動等保守治療為主；20世紀早期仍有大量學者認為所有跟骨骨折均不適合進行手術治療；自20世紀中期以來，隨著研究的深入及醫學材料、檢查技術、醫學科技的發展，多數學者認為發生移位的跟骨骨折，且累及至關節面的患者均有手術指征[6]。盡管手術治療后活動受限、足踝疼痛等后遺癥的發生概率仍較高，但針對SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型(輕度)早期骨折患者，臨床學者仍認為手術恢復跟骨的Bohler角、Gissane角及跟骨長度、高度仍是取得良好效果的保證，而SandersⅠ型骨折多采用保守治療即可恢復功能，嚴重Ⅳ型骨折跟骨粉碎較為嚴重，術中難以固定，其手術效果通常較差[7]。因此，本研究將SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型(輕度)跟骨骨折患者納入本次研究進行療效評定。

手術時機的選擇對減少跟骨骨折術后并發癥具有重要意義。跟骨骨折患者通常存在局部軟組織嚴重腫脹，部分伴有水泡，若較早手術則會導致血液回流、血供變差，造成縫合困難，術后切口愈合緩慢，切口感染等并發癥發生率較高[8]。陸小慶等[9]及周明等[10]研究認為手術使用外側大切口時最好在傷口7 d皮膚出現皺褶時進行，而閉合復位或微創切口時可將手術時間縮短至傷后5 d；本研究中觀察組采用閉合復位鎖定接骨板內固定治療，術中切口相對較小，且經皮置入接骨板，對軟組織的損傷較輕，其受傷至手術的平均時間相對短于切開復位接骨板內固定(對照組)，但對其臨床療效進行觀察，結果顯示觀察組的手術療效并未受到顯著影響，與已有研究報道結果一致，初步說明微創手術的手術等待時間可根據患者個體情況適當縮短。

在目前有關跟骨骨折的報道文獻中，其手術治療方法較為多樣，包括切開復位內固定、跟骨切除、經皮撬拔固定等。因跟骨骨折會使足縱弓塌陷，使足部整體力學結構和穩定性遭到破壞，導致骨折部位畸形愈合，具有較高致殘率。因此，手術治療的主要目的是使跟骨恢復良好的解剖位，糾正跟骨的外形及幾何參數，恢復關節面的平整性，進而為后期功能恢復提供條件[11]。切開復位內固定治療是目前跟骨骨折公認的有效治療方法，術中選擇外側L形切口作為手術入路能夠在直視下進行骨膜剝離，更好顯露跟骨外側和距下關節面，在恢復跟骨高度、長度和寬度的同時也具有較大放置接骨板的空間，術中骨折復位成功率較高，且能夠有效避免對骨內側血管或神經造成損傷[12-13]。但該手術中需廣泛剝離軟組織，對局部皮膚組織的損傷較大，本研究觀察到患者術后易發生切口感染及邊緣皮膚組織壞死等相關并發癥，且患者術后疼痛程度明顯增加，在術后3 d仍未明顯減輕。隨著手術技術及微創技術的改進，經皮撬撥復位和空心螺釘固定開始應用于臨床治療并取得一定成效，能夠有效規避切口并發癥，但部分患者會出現復位丟失現象[14-15]。張建發[15]通過將經皮克氏針撬撥復位與小切口置入解剖板固定聯合對跟骨關節內骨質患者進行治療，可有效克服兩種方式的弊端，結果顯示術后足部功能恢復優良率可達87.10%。本研究結果顯示2組患者術后Bohler角、Gissane角均較術前明顯改善，但組間Bohler角、Gissane角及術后足功能恢復優良率比較并無顯著差異，說明兩種手術均適用于跟骨骨折的復位，但閉合復位鎖定接骨板組的接骨板及螺釘均通過小切口置入，手術創傷相對較小，且明顯減少軟組織與外界的接觸，患者術后疼痛程度明顯輕于開放切口組，且術后切口相關并發癥的發生風險明顯減小。

綜上所述，閉合復位鎖定接骨板內固定與切開復位接骨板內固定治療在跟骨骨折治療中均可獲得有效骨折復位，但閉合復位鎖定接骨板內固定的手術創傷較小，可降低患者術后疼痛程度及切口并發癥發生率，綜合治療效果較傳統切開復位接骨板內固定更為理想。但在臨床應用中，還應綜合考慮患者骨折類型、身體素質等各種因素，選擇最為合理的手術方案。