PBL教學法在風濕病學教學中應用效果的Meta分析

周明珠，段 婷，宋淑菊

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050）

風濕病是一組以侵犯關節、骨骼、肌肉、血管及有關軟組織或結締組織為主的疾病，其中大多為自身免疫性疾病[1]。這一大類復雜疾病臨床表現千變萬化，個體化特征非常明顯，往往也是內科醫生關注的疑難雜癥，因此，醫學生如何快速、系統地掌握風濕病特點與診斷及治療思路是目前我國風濕病學教育工作者關注的重點問題。以問題為基礎（Problem-Based Learning，PBL）教學法是目前新興的一種教學方法，已被應用于醫學教育多個領域，并獲得很好的效果，逐漸成為我國高等醫學教育改革發展方向。近年來我國關于風濕病學教學中應用PBL教學法的研究報道較多，本文對既往研究進行Meta分析和系統評價，以期獲得客觀的評價效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索中國知網期刊全文數據庫、萬方數據庫、重慶維普數據庫中關于我國風濕病學教學中應用PBL教學法和其他教學方法的學習效果比較的文獻。兩名研究者（周明珠、宋淑菊）獨立檢索已公開發表的相關文獻，檢索關鍵詞為“PBL，教學，基于問題學習，風濕免疫”，檢索時間為1980—2018年，最后一次檢索時間為2018年3月20日。

1.2 文獻納入與排除標準

文獻納入標準：（1）研究對象為我國醫學生；（2）關于PBL與其他教學方法的對照研究；（3）研究內容為風濕免疫系統疾病的臨床教學，評價內容為考試成績及客觀能力培養；（4）原始文獻為設計良好的隨機對照試驗（RCT）研究；（5）必須對全文進行檢索。

文獻排除標準：（1）與研究類型不一致；（2）無計量資料或數據不足等無法利用的文獻；（3）教學思考與體會；（4）重復性研究或數據。

1.3 文獻質量評價

對于納入的RCT研究采用Review Manager 5.3軟件自帶的Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions的質量評價標準進行質量評價。評價標準包括：選擇性偏倚（隨機序列產生、分配隱藏）、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚6項。每項標準采用低度偏倚、不清楚、高度偏倚進行判定。

1.4 統計學分析

采用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.3軟件進行Meta分析及系統評價。首先對納入分析的文獻數據采用卡方檢驗進行異質性檢驗，P值與I2作為異質性分析的判定標準：I2＜25%為低度異質性，25%～50%為中度異質性，＞50%則為高度異質性。顯著性檢驗水平設定為P=0.05，當P＜0.05時，認為各文獻數據間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析；當P≥0.05時，認為各文獻數據間無異質性，采用固定效應模型進行分析。采用倒漏斗圖法評價文獻的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索相關文獻86篇，根據納入標準和排除標準，最終納入8篇[2-9]，包括醫學生共734人，其中PBL教學組380人，其他教學組 354 人。8 篇文獻中，5 篇僅應用 PBL 教學法[2，4，7～9]，1 篇為PBL結合傳統教學模式和病案教學模式（Case-Based Learning，CBL）[6]，1 篇為 PBL 結合 SBS（Step By Step）教學模式[5]，1 篇為PBL結合師帶徒教學模式（Passing on Experience to Prentice，PEP）[3]。作為參照的其他教學方法包括傳統教學模式 7 篇[2～6，8，9]，以器官為中心的教學模式1篇[7]。

2.2 文獻質量評價結果

所納文獻對選擇性偏倚的控制不佳，2篇文獻未進行隨機分組，6篇文獻采用隨機分組，但是3篇文獻對隨機序列的產生、分配隱藏未進行描述，僅3篇文獻對此內容進行詳細描述。鑒于教學研究性論文的特殊性，所有文獻均未對帶教教師和醫學生實施盲法，即帶教教師事先知道醫學生的分組情況。所有文獻均未對研究結果是否實施盲法進行描述。1篇文獻的問卷調查數據有所缺失，其余文獻均無失訪記錄、無選擇性報告結果及其他偏倚。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 兩組考試成績比較 根據兩組綜合成績、理論考試和技能操作考核成績的異質性檢驗結果，發現異質性均較明顯（P＜0.05），因此，采用隨機效應模型進行分析。最終分析結果顯示：PBL教學組的綜合成績、理論考試和技能操作考核成績明顯高于其他教學組，差異有顯著性，見表1。

表1 PBL教學組與其他教學組考試成績比較

2.3.2 兩組客觀評價指標比較 根據兩組學習興趣、自學能力、文獻檢索能力和解決問題能力4項客觀評價指標的異質性檢驗結果，發現異質性均較明顯，因此，采用隨機效應模型進行分析。根據兩組提出問題能力和思考問題能力兩項客觀評價指標的異質性檢驗結果，發現異質性不明顯，因此，采用固定效應模型進行分析。最終分析結果顯示：PBL教學組學習興趣、自學能力、文獻檢索能力、提出問題能力、思考問題能力和解決問題能力均明顯優于其他教學組，差異有顯著性，見表2。

2.4 發表偏倚評價

學生理論考試成績和技能操作考核成績的倒漏斗圖（見圖1、2）顯示，各點基本呈對稱性分布，表明該研究文獻存在明顯發表偏倚的可能性小，結果可靠。其余評價指標因納入文獻數量偏少，倒漏斗圖意義不大。

表2 PBL教學組與其他教學組關于6項客觀評價指標的比較

圖1 理論考試成績的Meta分析倒漏斗圖

圖2 技能考核成績的Meta分析倒漏斗圖

3 討論

PBL教學法由美國的Howard Barrows于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學首創，他和他的同事將醫學課程設計為小組學習臨床問題，目的是使醫學學習更加有趣和實用[10]。經過四十余年國內外的教學實踐，PBL教學法被認為是醫學教育的成功的創新型教學方法[11]。這種教學方法可以使學生在實習過程中通過主動提問、思考，結合文獻查閱、資料收集與整合，在討論過程中充分運用各種基礎和臨床醫學知識，提高綜合分析能力、解決問題能力和創新能力，并通過帶教教師的正確引導和啟發，提高疾病診治能力，激發學習興趣，調動學習積極性、主動性[3]。

風濕病學雖然是一門年輕的學科，引入我國僅短短的幾十年，但發展迅速，學生在學習風濕病學的過程中，臨床思維能力和判斷能力比記憶信息的能力更為重要，這就需要在臨床教學中運用PBL教學法[12]。本研究通過系統評價和Meta分析，應用科學的統計方法，對采用不同教學方法的醫學生考試成績和6項客觀評價指標進行系統分析，結果證明，PBL教學法可明顯提高住院醫師理論考試、技能操作考核和綜合成績，而且在學習興趣、自學能力、文獻檢索能力、提出問題能力、思考問題能力和解決問題能力等方面明顯優于其他教學法。

本研究結論與其他醫學學科相關研究的Meta分析結論相同。王振元[13]對醫學本科生學習效果的系統評價表明，PBL教學法在培養學生判斷性思維、分析問題能力等方面優于傳統教學法。何俊峰等[14]對國內診斷學教學的Meta分析發現，PBL教學模式下臨床醫學專業學生理論知識和操作技能掌握情況優于傳統教學方法。王凱[15]對PBL教學模式在醫學心理學教學中的應用進行Meta分析，結果表明，PBL教學模式能有效提高學生醫學心理學學習成績。

綜上所述，PBL教學法是一種新興的教學方法，非常適合風濕病學臨床教學，本文應用科學的方法，系統分析了目前我國風濕病學教學中應用PBL教學法的實踐研究，并進行Meta分析，結果顯示，PBL教學法可以明顯提高風濕病學教學效果。