住院患者不合理醫療費用分析與對策

張樹海

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

近年來，隨著基本醫療保險覆蓋面不斷擴大，全民醫保時代已經到來[1]。同時我國醫療費用逐年遞增，到2020年將達到10萬億元[2]，醫保基金面臨前所未有的壓力，個別地區甚至出現“收不抵支”現象。醫療費用的快速增長，一方面與我國人口老齡化、經濟增長、疾病模式改變等固有因素有關[3-4]，另一方面也與過度醫療服務、資源浪費造成的不合理費用有關。不合理醫療費用過快增長不僅增加了患者經濟負擔，也增加了醫保基金支付壓力，影響基本醫療保險制度可持續發展。在甘肅省，隨著近幾年醫改新政策的出臺，醫保總額控費等醫保支付方式改革不斷推進，醫保監管手段和審核措施逐步完善，新農合和城鎮居民基本醫保制度整合，對城鄉居民50種重大疾病患者轉診到甘肅省蘭州市14家省級醫療機構就醫開始進行省級統一結算[5]，某些醫保定點醫院出現了過度醫療、不合理用藥、錯誤收費等問題。

基于以上現狀，本研究對2016年蘭州市某三甲綜合醫院的城鎮職工、居民住院費用進行調查分析，旨在了解住院患者不合理醫療費用情況，分析其形成原因并提出相應對策，為相關政策制定者提供合理化建議，從而強化醫療服務行為監管，減少不合理醫療費用的發生，提高醫院醫療服務水平，增強醫院核心競爭力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣的方法，抽取甘肅省蘭州市某三甲綜合醫院2016年1至5月城鎮職工、居民住院患者病歷共6 637份。納入標準為在該院確診并行住院治療的患者，排除標準為病歷或費用信息不完整患者。

1.2 調查方法

從醫院HIS系統導出相關數據。

1.3 統計分析

調取患者相關信息后，逐一審核存在的醫療費用問題，并利用Office 2010建立Excel數據庫，然后對相關數據進行統計描述，主要包括構成比、率的計算。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查分析審核住院患者病歷共6 637份，涉及費用共計5 053.24萬元，其中存在不合理醫療費用問題病歷3 005份，占審核病歷的45.28%，涉及不合理費用638.71萬元，占審核病歷總費用的12.64%，詳見表1。問題病歷患者平均年齡52歲，涉及職工1 953人次，居民1 040人次，生育12人次，涉及定崗醫師226名；問題病歷主要集中在老年病科、普外科、兒科、神經內科、消化科、內分泌科、產科，占比接近50%。

表1 住院患者醫療費用審核總體情況[n（%）]

2.2 不合理醫療費用歸類分析

住院患者不合理醫療費用主要包括用藥問題、不符合入院標準、違規收費三大類型，其中80%以上為用藥方面問題，用藥問題導致的不合理費用高達518.25萬元，占審核病歷總費用的10.26%，涉及2 650人次，發生率為39.93%，詳見表2。

表2 不合理醫療費用歸類比較

2.2.1 用藥問題 用藥方面引起的不合理醫療費用，包括不合理用藥、超限用藥、無指征用藥、重復用藥四大類型，其中不合理用藥和超限用藥占比最高，其人次占比和不合理費用占比分別為85.93%和89.95%；不合理用藥1 269人次，發生率為19.12%，涉及不合理費用260.63萬元，占審核病歷總費用的5.16%；超限用藥1 008人次，發生率為15.19%，涉及不合理費用205.54萬元，占審核病歷總費用的4.07%；無指證用藥和重復用藥情況詳見表3。

表3 用藥方面不合理醫療費用歸類比較

2.2.2不符合入院標準問題 不符合入院標準203人次，發生率為3.06%，涉及不合理費用105.61萬元，占審核總病歷費用的2.09%，其中涉及乳腺科42人次，不合理費用為21.36萬元，占不符合入院標準費用的20.23%，占比最大。

2.2.3 違規收費問題 違規收費152人次，發生率為2.29%，涉及不合理費用14.85萬元，占審核病歷總費用的0.29%。主要包括3種情況：一是由于醫護人員不熟悉或對醫療服務收費項目理解不到位；二是醫護人員工作交接或計價操作失誤造成重復收費、多收費；三是提供不必要醫療服務項目收費、分解收費、套用項目收費等不合理收費。

3 討論

該院住院患者不合理治療費用問題較為嚴重，雖然涉及費用的占比較低，但發生率高達45.28%，其中80%以上不合理治療費用發生在用藥方面，而在用藥方面存在的問題又集中在不合理用藥和超限用藥上。本次調查結果與相關研究[6-7]略有出入，不合理醫療費用發生率基本一致，但在具體原因分類上有差異，可比性有待進一步研究。對該院住院患者不合理醫療費用產生原因與相應建議總結如下。

3.1 因醫護人員不熟悉醫療服務項目價格手冊而導致多收費

臨床各科室醫護人員對醫療服務項目價格手冊（2004版）的學習，往往不像對醫療專業知識的學習那樣認真對待，加之存在醫護人員流動及新員工加入等情況，常常是邊工作邊學習醫療服務項目價格手冊，更多時候憑借經驗或想當然收費，當檢查部門指出其收費不合理時才注意到標準要求。

例如，醫療服務項目價格手冊明確規定了各項目收費的“計價單位”，包括“次、項、日、單側、小時、部位”等，但在臨床實際執行中經常會出現忽略或錯誤理解計價單位而造成的多收費。如“體外沖擊波碎石517.5元/次”，此治療項目是按次收費，不管治療中是否采取多次碎石都只能按一次收取費用，否則將作為多收費予以扣除。

3.2 醫護人員工作責任心不強造成的不合理收費[8]

隨著信息化技術的應用，醫療機構均采用了電子病歷，醫護人員整理和記錄住院病歷時，為提高工作效率，往往會復制、粘貼使用病歷模版，再根據患者病情及治療過程進行修改。如果工作人員疏忽大意，責任心不強，未針對患者的特定病情及治療過程進行細致修改，則會導致已完成的醫療服務項目未在病歷中體現，監管部門在審核病歷時會提出異議，認定為不合理收費或多收費項目。

3.3 因醫護人員不熟悉醫療保險政策和規定而造成的扣費

為規范醫療服務行為，醫保管理部門持續推進支付方式改革、監管體制機制改革，醫保經辦機構加大了對不合理醫療服務行為的處罰，定點醫療機構醫生在為患者提供醫療服務時，對于醫保監管政策掌握存在滯后性，例如不符合入院標準的問題，放、化療患者的定期復查，醫保經辦機構原來認定可以住院，按普通住院結算。但新變化認定如果腫瘤患者住院無放、化療，則認定為不符合住院標準，定點醫療機構對于不符合住院標準的把握存在不確定性。

3.4 因醫護人員對限制性用藥條件不熟悉或經驗用藥造成的不合理用藥

各臨床科室主治醫生對基本醫療保險藥品目錄限制使用的條款不熟悉，往往憑經驗給患者開具治療藥物，醫保藥品目錄中有限制使用條件的藥品，需完全與患者病情及醫保規定相一致，否則，醫保審核時會全額扣除。臨床經常會出現超限制性使用藥品的情況，如“依達拉奉”是限制性使用藥品，限急性腦梗死患者使用，診斷不是急性腦梗死患者使用屬于不合理用藥。“胸腺法新”是限工傷患者使用，基本醫保患者使用屬于不合理用藥。

3.5 個別醫護人員受經濟利益驅使造成的不合理收費

目前大部分國有公立醫院的政府財政補助逐年減少，盡管管理部門采取多種管控手段，引導公立醫院不以營利為目的，但醫院對科室的考核及獎勵跟科室的收入掛鉤，這就或多或少在鼓勵科室創收，個別醫護人員為了增加收入，可能會為患者進行不必要的檢查或治療（過度檢查、過度治療），以增加科室收入，從而導致不合理收費[9]。

3.6 建議與政策

3.6.1 建立臨床科室醫保專管員管理制度 每個臨床科室確定一名醫保專管員，醫院醫保辦將省、市醫保經辦機構定期審核反饋的不合理醫療費用及時通報各臨床科室醫保專管員，醫保專管員將核實的不合理費用及時通報科室主任及相關醫護人員，科室主任組織科室人員學習整改，有效避免違規費用的重復發生。當醫保政策發生變化時，醫院醫保辦組織臨床科室醫護人員學習，最大限度地提高醫保政策執行度。

3.6.2 建立醫保不合理費用審核通報獎懲制度 醫院醫保辦定期對醫保經辦機構核實的不合理費用進行分析匯總，組織相關科室進行座談或深入臨床科室進行有針對性的溝通交流，查明出現問題的原因，制定相應整改措施[10]。按月對醫保核實的不合理費用進行院內通報，并扣除科室績效。一方面提醒其他科室引起注意，吸取經驗教訓，避免類似問題的發生；另一方面告誡不合理費用發生的科室要引起重視，強化醫保管理，杜絕類似情況發生。

3.6.3 加強對醫護人員醫保政策宣傳培訓工作 醫護人員熟練掌握收費及醫保政策是提供優質醫療服務的基礎和關鍵，醫院應對醫護人員進行多渠道、多層次的培訓考核，包括新入職員工的培訓、定期與不定期集中學習、院內網絡宣傳等，搭建全方位的學習平臺，使全院醫護人員都能了解收費相關政策和醫保知識[11]。