67例經陰道宮頸環扎術治療宮頸機能不全臨床效果分析

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(西北婦女兒童醫院，陜西 西安710000)

宮頸機能不全(cervical incompetence)是指妊娠后在達到足月妊娠前宮頸展平、變薄、宮頸管擴張、變寬的臨床狀態，最終導致孕婦習慣性流產或早產[1]。早產是圍生期死亡和殘疾兒出生的重要原因[2]。重視和研究宮頸機能不全，采取合理的預防措施，對預防習慣性流產早產十分重要[3]。宮頸環扎術作為治療宮頸機能不全的一種手段，近年廣泛應用于臨床。本研究對67例經陰道宮頸環扎術病例臨床效果進行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月至2017年5月在西北婦女兒童醫院經陰道行宮頸環扎術治療的宮頸機能不全患者進行回顧性病例分析，根據施術時機分為擇期宮頸環扎組和緊急宮頸環扎組。

1.2宮頸機能不全診斷標準

宮頸機能不全目前國內外尚無公認的明確的診斷標準，一般是回顧性診斷。妊娠前診斷：①有中期流產、早產史，且分娩前或胎膜破裂前無明顯宮縮，胎兒存活；②非妊娠期婦科檢查發現宮頸外口松弛明顯，可將 8 號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸管內；宮腔或子宮輸卵管碘油造影證實子宮峽部漏斗區呈管狀擴大。妊娠期診斷：①妊娠期沒有明顯的腹痛，但宮頸管明顯縮短伴宮頸軟化，甚至宮口開大 2cm 以上；②彩超檢查發現宮頸內口寬度>15mm[4], 呈楔形或漏斗形或羊膜囊膨出。

1.3病例選擇

宮頸機能不全患者納入標準：①臨床癥狀符合宮頸機能不全；②孕周 12～26周的單胎孕婦；③臨床資料完整；④簽署治療知情同意書；⑤陰道分泌物檢測無異常。排除標準：①合并遺傳、感染及內分泌等疾病患者；②子宮畸形及胎兒異?；颊撸虎劬哂惺中g禁忌證患者；④心、肝、腎等重大臟器病變患者。根據接受宮頸環扎手術時機，將患者分為 2 組：擇期宮頸環扎術組和緊急宮頸環扎術組。患者的年齡、孕次及孕周等臨床資料之間的差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.4手術方式及術后處理

根據患者的宮頸狀況，手術方式分為以下兩種，①Mc Donald 術：經陰道不切開陰道黏膜，直接做宮頸環扎；②改良的Shirodkar 術：經陰道于膀胱溝稍上方，橫行切開陰道黏膜，上推膀胱，用強生愛惜康雙針宮頸環扎帶做高位宮頸環扎術，雙針分別從左上陰道黏膜下進針，黏膜下走針，于左下后穹窿出針，右側同左，打結于后穹窿。

術后系統管理：①擇期宮頸環扎術后制定個體化方案，根據病情可自由體位活動；②術后視孕齡及臨床宮縮癥狀使用適宜的安胎藥(吲哚美辛、硝苯地平、硫酸鎂、鹽酸利托君阿托西班等)，抗生素預防感染；③禁性生活；④心理疏導，舒緩受術孕婦緊張焦慮情緒；⑤保持大便通暢，預防便秘；⑥孕婦自我監測，門診定期隨訪，宮頸縫線于有宮縮、胎膜早破、有明確感染跡象、隨訪發現縫線移位或脫落、或孕周達37周時拆除。

1.5手術治療效果評價

手術治療延長孕周的時間定義為自宮頸環扎術實施至妊娠物排出之間的天數。統計緊急宮頸環扎組與擇期宮頸環扎組兩組病例經過手術治療延長孕周時間、新生兒結局、妊娠并發癥等，進行統計學分析，以手術后獲得活產新生兒定義為手術治療有效。

1.6統計學方法

2結果

2.1兩組患者妊娠結局比較

在67例接受手術的患者中，擇期環扎組有 54 例患者，環扎孕周12～21周，而緊急環扎組有 13 例患者，環扎孕周21～26周。擇期環扎組延長孕周優于緊急環扎組(t=39.69，P<0.01)，且新生兒存活率優于緊急環扎組(χ2=3.89，P=0.04)，見表1。

項目擇期環扎組(n=54)緊急環扎組(n=13)t/χ2P延長孕周(天)134.50±9.8024.70±3.6039.56<0.0128周前分娩 流產胎兒未存活6(11.11)5(41.67)5.490.02 超早產兒存活2(3.70)1(7.69)0.560.4828周后分娩 28～37周早產新生兒存活18(33.33)7(53.85)1.110.29 37周后足月分娩新生兒存活28(51.85)0<0.01▲存活新生兒48(88.89)8(61.54)3.890.04

注：▲為Fisher確切概率法。

2.2兩組患者妊娠并發癥比較

緊急宮頸環扎有1例發生宮頸裂傷，為患者宮頸環扎后孕24周有宮縮感來醫院檢查后發現宮頸環扎線脫落宮頸9點處撕裂，拆除環扎線后流產，而擇期環扎組中隨訪無宮頸裂傷發生。兩組間并發癥比較中，胎膜早破和宮頸裂傷發生率無明顯差異(均P>0.05)，但緊急環扎組絨毛膜羊膜炎發生率顯著高于擇期環扎組(P=0.01)，見表2。

表2擇期環扎組與緊急環扎組妊娠結局比較[n(%)]

Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between selective cerclage group and emergency cerclage group[n(%)]

組別 例數(n) 妊娠并發癥 絨毛膜羊膜炎胎膜早破宮頸裂傷擇期環扎組548(14.81)13(24.07)0緊急環扎組135(38.46)6(46.15)1(7.69)χ2 2.391.54P 0.010.210.19▲

注：▲為Fisher確切性概率法。

3討論

早產是圍產兒死亡和殘疾的首要病因，國內早產占分娩總數的5%～15%。宮頸機能不全是孕期流產和早產的重要原因之一。據統計，宮頸機能不全患者早產率高占早產的 8%～9%，占自然早產的 40%～50%，占胎膜早破的 20%～30%。早產是圍生期死亡和殘疾兒出生的主要原因，85%的殘疾兒和 75%的新生兒死亡與早產有關，早產兒的出生嚴重影響人口質量和健康素質。目前宮頸機能不全的致病原因主要有兩類：先天性發育不良和后天性宮頸損傷。先天性病因主要有先天性宮頸發育不良、子宮畸形、宮內結締組織膠原蛋白缺乏，導致宮頸維持宮內妊娠物的能力下降。后天性原因主要有婦產科疾病、手術機械性創傷及炎癥等因素造成宮頸彈力纖維組織斷裂，并降低峽部括約肌功能，最終導致宮頸出現病理性擴張和松弛[5]。目前認為，宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的有效方法。

3.1宮頸環扎術效果評價

宮頸環扎術用于宮頸機能不全的治療主要在于其可能通過提高宮頸管的張力，阻止子宮下段的延伸及宮頸口的擴張，維持宮頸長度并加固宮頸內口屏障以防止上行性感染的發生，從而保證宮頸內口能承擔妊娠后期胎兒及附屬物重量，延長孕周，增加胎兒存活率。宮頸環扎術可以延長孕周，改善新生兒的預后[6]。本研究結果中，擇期環扎組新生兒存活率為88.89%，顯著高于緊急環扎組新生兒存活率的 61.54%(P<0.05)，說明擇期宮頸環扎效果優于緊急宮頸環扎，這與一些學者報道一致[7]。擇期環扎組就診孕周早，干預早，妊娠結局較好，這反映了宮頸機能不全早期診斷及時干預的重要性。所以孕前檢查及孕早期產檢時，盡可能早的篩查出這部分孕婦加以管理，發現有必要行宮頸環扎者，盡可能擇期完成。

緊急宮頸環扎有一定的新生兒存活率，但是，在進行并發癥統計中，緊急宮頸環扎發生絨毛膜羊膜炎的風險明顯增加(P<0.05)。緊急環扎的患者，因為手術時宮頸口已經不同程度開放，導致陰道與宮腔相通，發生逆行感染，因此更容易發生絨毛膜羊膜炎及不良妊娠結局。對于宮頸口已經開大和羊膜囊突入陰道內較深的緊急宮頸環扎術難度較大，更需要術者依據病例具體情況靈活運用環扎技術和技巧，手術技術可能影響成功率。隨著孕周增加，手術難度加大，感染、胎膜早破等并發癥風險增加，術前、術后孕婦生活質量差，也易引起不良妊娠結局。緊急宮頸環扎術在一定程度上對提高妊娠結局有幫助，可作為宮頸機能不全治療不及時的有效補救方法，尤其是評估胎兒有存活能力時，其仍然可以在一定程度上延長妊娠和分娩孕周，提高新生兒存活率。

3.2宮頸環扎術手術時機探討

目前，多數學者認為，宮頸環扎術最好在18周以前實施，理想孕周為14～16周，Mc Donald 術和改良的Shirodkar 術對于手術效果的影響并無優劣，術者可根據患者具體宮頸狀況決定選擇術式，而經腹環扎一般在孕前或者10～14周進行，而緊急宮頸環扎患者來院時宮口已不同程度開放，應根據胎兒具體孕周、宮頸狀況及家屬意愿來決定，作為擇期宮頸環扎術的一種補救措施。盡管緊急宮頸環扎術可以延長周，但是仍有可能存在潛在風險如早產兒腦癱等。因此，在行緊急宮頸環扎術前需與患者本人以及家屬溝通嬰兒患病率，尤其是神經發育損傷等各種相關的潛在手術風險[8]。有報道孕前經腹腔鏡宮頸環扎術可精準結扎宮頸內口，手術創傷小[9]，但是有宮頸環扎帶腐蝕膿腫形成的風險[10]。對于宮頸錐形切除或子宮頸過短的患者，經陰道環扎手術困難或不能進行者，腹腔鏡子宮峽部環扎術應作為治療這類患者的首選術式，對于年輕、非常容易自然妊娠的宮頸機能不全患者，應首選經陰道宮頸環扎。對于有過1次妊娠中晚期流產或早產史的患者進行預防性環扎后妊娠結局得到改善，但由于缺乏隨機對照的資料，這可能增加了不必要的手術[11]。

目前，鑒于對早產兒醫療救治水平以及醫療消費的支持力度的原因，一些國家在胎兒已經有存活能力的晚孕期不推薦宮頸環扎術，而更加注重晚期早產兒的預后研究。隨著超低體質量兒存活率的提高，他們成活后的生長發育障礙發生率也有隨之升高，超低體質量兒存活后的生存質量問題成為目前關注的熱點問題。積極推行緊急宮頸環扎術的意義在于延長孕周 1～2周，為促胎肺成熟治療贏取時間，能明顯改善新生兒預后，減少醫療費用。研究發現，出生體質量1 000g或者出生體質量小于胎齡兒是影響遠期神經發育的危險因素，可導致認知障礙等。后期新生兒隨訪尤為重要，可早期發現腦發育異常等，早診斷及早干預，贏得最佳治療時期[12]。因此目前緊急宮頸環扎還有爭議，術前要做好充分的家屬溝通工作。

總之，宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的有效方法，宮頸環扎術能有效延長孕周，擇期環扎組效果優于緊急環扎組。緊急宮頸環扎可作為宮頸機能不全治療不及時的有效補救方法。孕前及孕早期對有高危因素的孕婦詳細追問病史，及時篩查出是否宮頸機能不全，對確實存在宮頸機能不全者，適時行宮頸環扎術，為延長孕周改善胎兒結局努力，從而達到有效改善妊娠結局的目的。