香港與內地5種高發重疾定義對比

廖曉平

重疾險的重要性不言而喻，但重疾種類、病情程度、病理上的細微差別及治療方法都會影響到理賠，而這些“秘密”卻鮮有人知。

隨著香港保險強勢進入內地，周圍一直流傳著“香港重疾險比內地保障范圍更大，定義更寬”的說法。第一點已經被戳破，關于第二點，筆者咨詢了幾位急診科、肝膽內科和心內科醫生后，又查閱了大量的醫學文獻，圍繞最高發的幾種重疾，開始了兩地重疾定義的漫長對比，現將整理的對比結果分享給大家。

由于香港并未規定統一的重疾定義標準，筆者只是選擇某家公司的重疾定義進行比對，其他公司的定義請以實際情況為準。病種方面，我們結合國內高發和通用再保險公司公布理賠占比較高的病種選取5種進行對比。由于我們采集到的只是幾位專科醫生的意見，并不能代表整個行業，以下調研結果僅供參考。

惡性腫瘤（癌癥）

香港：癌癥。

定義：惡性腫瘤而具有惡性細胞失控的生長及擴散，并對人體組織浸潤，癌癥包括白血病（慢性淋巴性白血病除外），但不包括非浸潤性原位癌、任何在人類免疫缺陷病毒存在下出現的腫瘤以及惡性黑色素以外的任何皮膚癌。

內地：惡性腫瘤。

定義：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

不在保障范圍內的疾病：（1）原位癌；（2）相當于Binet分歧方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；（3）相當于AnnArbor分歧方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；（5）TNM分歧為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或艾滋病期間所患惡性腫瘤（如果為女性重大疾病保險，則不包括此項）。

對比：內地和香港的癌癥定義都是以增長、擴散、浸潤周邊組織為特征的惡性細胞，這點上，兩者并無差異。關鍵看除外責任，香港定義癌癥的除外范圍主要是4個：慢性淋巴白血病、非浸潤性原位癌、免疫缺陷病毒存在下的腫瘤（通常指感染艾滋病時出現的惡性腫瘤）、不包括惡性黑色素瘤的皮膚癌。非浸潤性原位癌等同于內地定義的原位癌，這樣看來內地的除外范圍就只比香港多出I期何杰金氏病和早期前列腺癌。

何杰金氏病，也就是霍奇金淋巴瘤，I期治愈率超過80%。而TNM分期下的T1期前列腺癌，屬于醫學上的低危腫瘤，治愈率較高，不會威脅到病人生命，治療費用也較低，這兩種腫瘤難以達到重疾的要求。所以不止內地，也有不少香港保險公司將其列入除外范圍。

看似差別不大，但在仔細研究后發現，內地和香港在慢性淋巴細胞白血病的定義上略有不同：香港除外了所有類型的慢性淋巴細胞白血病，內地只除外了A期程度的該種疾病。慢性淋巴細胞白血病分為A、B、C 3期，這種疾病在西方國家比較常見，發病年齡多在50歲以上。A期屬于低危程度，患病后生存期有14～17年。但B期、C期仍然存在危險，容易并發免疫性疾病，或者轉化為其他淋巴系統腫瘤，需要結合藥物和化療進行治療。這樣看來慢性淋巴白血病，并不是全部都適合除外。

內地將其他分期類型列入了重疾范圍，而我們選取的這家香港保險公司，雖然沒將其列入重疾，卻列入了次級惡性腫瘤（相當于內地的輕癥疾病）保障中，保障額度被適當降低。

急性心肌梗塞

香港：心臟病發作。

定義：指因心肌供血不足而引起有關心肌部分壞死，并具備下列特征：典型胸痛病史，以及心肌梗塞特有的心得心電圖變化，及心臟酵素上升。

內地：急性心肌梗塞。

定義：指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死，須滿足下列至少3項條件：（1）典型臨床表現，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血份數地域50%。

對比： 內地定義與香港唯一不同的是內地多出了第四條：“發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%。”在臨床上，急性心肌梗塞一般發病時間較短，醫生會在短時間內根據檢查結果和各項指標做出診斷，一般不需要等待90天加查其他項目。所以，實際案例中，很少人以第四條作為理賠依據。這樣看來香港和內地定義并沒有實質性區別。

中風

香港：中風。

定義：任何腦血管病發事件，引起神經系統后遺癥持續超過24小時，包括腦組織梗塞、腦出血及源自頭顱外之栓塞，并且必須有永久性神經功能不足的證據。

內地：腦中風后遺癥。

定義：指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列1種或1種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成6項基本日常生活活動中的3項或3項以上。

6項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。

對比：相比之下，香港中風的定義相較內地更加簡潔和寬泛。關于腦中風后遺癥持續時間的規定，香港只要求超過24小時，而內地要求180天。精算君認為香港的時間規定比內地更合理。

為什么是“24小時”？因為腦中風癥狀通常在發生后很快就會出現，如果癥狀在24小時內消失，可以稱它為暫時性腦缺血。如果癥狀不能消失，就有可能變成永久性后遺癥。并且，由于腦血管的突發病變導致病人在發病后短期內死亡的案例，也并不少見。所以，就后遺癥持續時間的要求來講，香港的定義應該更合理。但香港對由腦中風引起的永久性后遺癥并沒有列出詳細的判定標準。而內地關于則給出了明確的3個，只需要滿足一個即可申請理賠。從這個角度說，香港的定義似乎又過于寬泛，內地的執行標準更加明確細致，能更好地避免理賠糾紛。

嚴重腦損傷

香港：嚴重頭部創傷

定義：意外的頭部受傷導致殘余腦部損傷，達到持久性神經系統缺陷的程度，并引起重要的功能損害，重要的功能損害是指受保人被注冊腦神經科專科醫生以格拉斯哥之頭部損傷結果（Glasgow Outcome Scale of Head Injuries）的第8.0版本評估而獲得5分或以下，或于獲醫學文獻接受的類似尺度中表示相等程度的功能損害。

內地：嚴重腦損傷。

定義：指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成6項基本日常生活活動中的3項或3項以上。

對比：香港所引用的格拉斯評分體系是比較傳統的腦部創傷評分系統，主要針對受創傷時的狀態進行評估。香港要求的不高于5分的評分標準，已經算是該體系下的最低分數，對于一般患者來說可能程度上過于嚴重（接近腦死亡）。相比之下，內地的定義只規定了確診手段和創傷后遺癥，因為部分患者在手術后評分能有一定程度的提高。從這個角度說內地的定義可能對患者更有利。 內地定義中關于后遺癥“神經系統永久性的功能障礙”判定時間有180天的規定，對理賠的時機的要求更為嚴格。

再生障礙性貧血

香港：障礙性貧血。

定義：骨髓機能衰竭引致貧血、中性白細胞減少或血小板減少，令受保人需進行下列最少1項的治療：輸入血液產品；骨髓刺激劑；免疫抑制劑；骨髓移植。

內地：重型再生障礙性貧血。

定義：指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板較少。須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；（2）外周血象需具備以下3項條件：中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；網織紅細胞<1%；血小板絕對值≤20×109/L。

對比：香港側重于治療手段的要求，內地定義側重于檢查結果。一般來講，檢查結果符合標準，在確診時就可以申請理賠，無須先進行治療，理賠時效上對患者會更有利。

但是如果患者的病情由于個體差異，在骨髓或血象檢查中任何一項指標出現問題，都可能會影響理賠的申請，在這種情況下，香港對于治療手段的要求似乎更加容易滿足。而且，由于再生障礙性貧血的治療手段一般分為“支持治療”和“針對性目標治療”，多年來治療手段相對固定。支持治療就是治標，一般可以輸血、使用免疫調節劑。針對性治療就是治本，進行骨髓移植、激素干預治療等。香港和內地沒有差別，所以在病情未達到內地要求的情況下，某種程度上，香港的定義更加寬泛一些。

小結

從對比結果看，整體上，內地與香港兩地關于最高發的幾種重疾定義差異并不大，部分疾病大陸定義更加明確，香港則更加寬泛。某些程度上，香港會更方便消費者理賠，但也會由于部分概括性定義過于寬泛，理賠時容易出現糾紛。消費者也許會問：這樣的定義對比，對我究竟有什么用？筆者認為意義有兩點：一是讓我們初步了解兩地（最高發）重疾定義的差別。二是讓我們對重疾定義有一個更深入的了解，“重疾”只是一個統稱，在理賠時，有些可以確診獲賠，有些必須滿足某（幾）種狀態才能獲賠，有些要實施了某種手術才能獲賠，有些還要在確診后經過一段時間的觀察才能獲賠，消費者要注意區分。

本文作者系北美精算師，中國準精算師，曾供職于人壽保險公司總部精算部和產品部，諳熟人壽保險的精算評估和保險產品開發。