酒精性心臟病的研究進展

盧 薇，王寧夫*

（1.南京醫科大學附屬杭州醫院（杭州市第一人民醫院）城北院區老年科，浙江 杭州 310000；2.南京醫科大學附屬杭州醫院（杭州市第一人民醫院）心臟中心，浙江 杭州 310000）

1 概況

近期，《柳葉刀》發表了一篇關于酒精攝入導致心血管疾病最低閾值的研究。研究發現，飲酒會提高卒中及心衰等心血管疾病的風險[1，2]。

心血管危險因素包括高血壓、高血脂、高血糖、酗酒等。臨床上酗酒這個危險因素常常被忽視。例如：（1）把單純表現為心房纖顫的酒精性心血管損傷誤診為孤立性心房纖顫，行射頻消融；（2）把顯著竇性心動過緩患者診斷為病態竇房結綜合征，安裝永久起搏器；（3）在酗酒者合并冠心病時因心臟擴大和心功能減退而誤診為缺血性心肌病，安裝冠脈支架，甚至外科搭橋；（4）發生心瓣膜功能不全時，誤診為心臟瓣膜病，行外科換瓣治療；（5）誤診為原發性擴張型心肌病、原發性高血壓心臟病病、冠心病等則更為常見[3]。

ACM指長期大量酗酒后出現心臟擴大和心力衰竭，診斷依據為：（1）有符合擴張型心肌病的臨床表現；（2）有長期過量飲酒史（WHO標準：女性＞40 g/d，男性＞80 g/d，飲酒5年以上）；（3）既往無其他心臟病病史[4]。然而，許多酒精心臟損傷的患者早期心臟的結構并無改變，僅表現為心臟儲備功能減退或舒張功能不全或心房增大。此外，酗酒導致的心臟損傷并非僅局限于心肌，還包括血壓升高、血脂紊亂、竇房結或傳導系統受損、心包病變等[5]。

由此可見，目前使用的ACM診斷標準存在著嚴重的局限性，有學者建議使用酒精性心臟損害（Alcohol-Induced Heart Damage）的診斷[6]。然而，酒精性心臟損害既是一種心血管危險因素，又是一種輕重程度不等的心血管疾病，所以使用酒精性心臟病（Alcoholic heart disease，AHD）更為合適[7]。

2 AHD的定義

AHD是指由于長期過量飲酒導致心肌慢性損傷引起心臟功能或結構改變，并產生各類心血管病癥狀的心血管疾病。早期可能僅表現頭暈、乏力或肌肉酸痛；部分患者表現胸悶、心慌，甚至暈厥。隨著酒齡延長，心臟損害加重，先出現心臟儲備功能下降，表現為：（1）無法解釋的胸痛、胸悶；（2）與運動不相稱的呼吸困難；（3）無法解釋的心律失常，特別是心動過緩或心房纖顫；（4）心臟收縮功能正常，但心房擴大，有舒張型心衰表現[8]。中晚期表現為擴張性心肌病改變。

3 病程和臨床表現

根據是否存在充血性心力衰竭的體征和癥狀，可分為無癥狀（臨床前期）或有癥狀（臨床階段）。晚期表現為左室（或四個心腔）舒張和收縮功能障礙。

據研究，舒張功能障礙-左心室舒張期充盈能力受損是AHD的最初表現[9]。有慢性酒精濫用史而無收縮功能障礙或左室肥大的患者中，大約有30%被證實有舒張功能障礙[10]，并且似乎與酒精濫用的持續時間和量相關[11]。相比之下，其他研究發現心室擴張是AHD患者中最早發生的超聲心動圖改變，出現在心肌肥厚和舒張功能障礙之前[12]。

只有當心臟損傷進展到一定程度時，AHD的臨床表現才會出現，如勞力性呼吸困難，雙側外周性凹陷性水腫，少尿等，臨床癥狀與心臟輸出量減少有關[13]。體格檢查可發現快速性心律失常（如心房顫動），頸靜脈怒張，第三和/或第四心音和收縮期雜音[14]。

4 診斷標準

參考WHO關于酒精對健康損傷的診斷標準[15]，王寧夫設定AHD臨床診斷條件為：具有長期過量飲酒史（WHO標準：純酒精攝入，女性＞40 g/d，男性＞80 g/d，連續飲酒5～10年以上）的患者出現下列情況：（1）不明原因的心臟儲備功能降低和相關的臨床表現，如活動后胸悶、呼吸困難；（2）早期心臟結構正常或心房擴大、心室肥厚，出現舒張功能障礙；中晚期出現收縮功能減退，左心室擴大或全心擴大；（3）發生不明原因的竇性心動過緩或各類心律失常，特別是心房顫動，表現心悸或暈厥癥狀；（4）合并其他心血管疾病，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌炎及各類心肌病時，經甄別存在酒精協同加重的作用；（5）戒酒后短期內癥狀緩解，或6～12個月內心臟結構改善或逆轉[7]。

與傳統ACM診斷標準相比，AHD的診斷標準更有利于酒精性心血管損傷的早期診斷、早期治療，更貼近于臨床。

5 AHD的治療方法

（1）徹底戒酒或嚴格控酒。絕大多數患者在戒酒數日或數周后癥狀明顯緩解，數月后，心臟結構和功能明顯改善；（2）補充多種維生素，特別是維生素B1；（3）改善心功能、控制心律失常等對癥治療。（4）治療同時存在的其他基礎疾病，包括心血管和非心血管疾病。

6 AHD的預后

雖然AHD患者會增加心臟猝死的幾率，但只要早期發現，及時戒酒，預后很好。大多數患者在停止飲酒數日至兩年內會感覺癥狀逐漸緩解。有些患者甚至減少每日酒精攝入量或每周飲酒的次數，即可使心功能改善和心腔縮小，但是，仍有較多患者可能會遺留心律失常，特別是永久性心房纖顫。對于那些發現較晚或一直不能徹底戒酒的患者，預后往往較差[16]。

7 結 論

AHD與傳統的ACM診斷理念不同，是一種不可忽視的心血管損傷，早期或無癥狀，或出現胸悶、心慌、活動后氣短；心臟結構正常，或表現為心律失常、左房大、雙房大、限制性心肌病樣改變或舒張型心衰；中晚期嚴重者會發生左室擴大、心臟收縮功能減退等ACM的改變。AHD的診斷標準有利于酗酒導致心血管損傷的早期診斷和治療。