心型脂肪酸結合蛋白在急性心肌梗死中的超早期診斷價值

王建飛 張曉紅 施有為 周跟東

(安徽醫科大學第三附屬醫院 合肥市第一人民醫院心血管內科，安徽 合肥 230061)

急性心肌梗死(AMI)發病年齡呈年輕化趨勢，及時、正確的診斷并采取有效的治療對降低死亡率、改善預后至關重要。目前臨床上一般通過癥狀、胸痛持續時間、心電圖的改變及傳統心肌酶譜診斷，具有典型心肌梗死臨床表現者約占75%，對于具有不典型癥狀、體征或心電圖者，診斷更多依賴于生化標志物的檢測，而肌鈣蛋白(cTN)、肌酸激酶(CK)同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌紅蛋白等傳統心肌酶對AMI超早期診斷的靈敏度或特異性存在一定缺陷。本文探討新型的生化標志物心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)在AMI超早期階段出現時間、動態演變特征、診斷的特異性、敏感性及與傳統心肌酶譜的相關性。

1 資料與方法

1.1病例采集 收集2014～2016年因突發胸痛4 h內急診入院、初步考慮為AMI患者64例，經心電圖、生化標志物等明確診斷為ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死患者50例，其中胸痛發作1 h內入院18例(心肌梗死12例)，2 h內入院17例(心肌梗死13例)，3 h內入院20例(心肌梗死17例)，4 h內入院9例(心肌梗死8例)，年齡(60.28±5.46)歲，男28例，女22例，吸煙19例，高血壓32例，糖尿病12例，高脂血癥23例，急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)20例，擇期PCI 15例，急診溶栓3例，保守治療12例。分別于入院即刻及每隔1 h采血一次，至疼痛發作6 h，觀察H-FABP、cTN、CK、 CK-MB、LDH水平的變化及其相關性。

1.2檢測方法 入院患者立即完成18導聯心電圖檢測，同時采血5 ml備用檢測H-FABP、cTN、CK、CK-MB及LDH。H-FABP采用上轉發光法檢測(<7 ng/ml為正常范圍)，試劑盒由北京熱景生物技術有限公司生產，cTN采用膠體金免疫層析法(<0.01 μg/L為正常范圍)，試劑盒由北京樂普醫療科技有限責任公司生產，CK(正常值：30～170 μl)、 CK-MB(正常值：0～24 μl)及LDH(正常值：160～600 μl)均采用全自動生化分析儀檢測(超過正常上限值2倍診斷陽性)。

1.3統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行單因素方差分析、秩和檢驗。

2 結 果

H-FABP在AMI患者胸痛發作1 h即已開始明顯升高，CK和CK-MB均在AMI胸痛發作5 h升高大于正常值上限2倍，LDH在AMI胸痛發作6 h仍未升高大于正常值上限2倍，cTN在胸痛發作3 h以上逐漸開始升高。見表1。胸痛發作1、2、3、4 h H-FABP診斷陽性率〔66.7%(8/12)、76.9%(10/13)、94.1%(16/17)、100.0%(8/8)〕均明顯大于cTN〔0、0、41.2%(7/17)、75.0%(6/8)〕、CK〔0、0、11.8%(2/17)、62.5%(5/8)〕、CK-MB〔0、0、23.5%(4/17)、50.0%(4/8)〕及LDH〔0、0、11.8%(2/17)、37.5%(3/8)〕，差異有統計學意義(P<0.01)。H-FABP在不同時間段診斷AMI的準確性見表2。

表1 AMI發作6 h內各指標變化情況

表2 H-FABP在4 h內診斷AMI的準確性(%)

3 討 論

FABP是一種分子量較小、酸性、對熱和酸穩定的胞質蛋白，大量表達于脂肪酸代謝活躍的器官。H-FABP含132個氨基酸，存在于心肌細胞中，也存在骨骼肌細胞，而心肌含量比骨骼肌高10倍，不會發生交叉反應，正常人的血漿和尿中不含有H-FABP或含量很少。H-FABP在心肌中占全部可溶性蛋白的4%～8%，正常人心肌中約含H-FABP(0.52±0.06)mg/g濕重，主要存在于心室中，心房含量較少。H-FABP與進入心肌細胞內的難溶性長鏈脂肪酸和輔酶A酯誘導體的疏水部分相結合，將其運輸到線粒體酯化和氧化的部位，在線粒體外膜上的酯酰CoA合成酶的作用下，生成酯酰CoA進入線粒體參加β氧化生成ATP，為心肌收縮提供能量。 H-FABP定位于胞質，心肌損傷后立即釋放入血循環，可以在胸痛發作后1～3 h在血液中被發現，6～8 h達到峰值，而且血漿水平在24～30 h內恢復正常，先于cTN和CK-MB出現，在血液循環中被快速清除，有利于AMI的盡早診斷及治療〔1〕。動物模型同樣發現，在心肌梗死的形態學改變之前，H-FABP的水平即有明顯升高〔1〕，尤其在AMI癥狀出現4 h之內，其對AMI的敏感性遠高于cTN〔2～5〕，相關研究薈萃分析發現H-FABP對早期心肌梗死的陽性預測值為65.8%，而陰性預測值為82%〔6〕，對AMI的早期診斷有很大幫助。所以結合心電圖及臨床表現，床旁快速檢測H-FABP可以幫助篩查急診室急性冠脈綜合征(ACS)患者〔7〕。H-FABP除對超急性期心肌梗死的診斷有一定價值外，還可以幫助判斷心肌梗死壞死心肌面積大小、預后，檢測心肌梗死是否復發，而且，在反映心力衰竭的嚴重程度及預后〔8〕、心臟手術后心肌損傷和再灌注后心肌損傷〔9〕、溶栓治療是否成功、甚至在預測一氧化碳中毒的嚴重程度及指導治療等方面也有一定價值〔10〕。研究證實，ACS患者H-FABP水平的高低與10個月內患者發生死亡、心肌梗死或心力衰竭等心血管事件概率呈正相關，是ACS患者再次發生嚴重心血管事件的獨立預測因子〔11〕。

本研究結果提示，敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值較傳統心肌酶譜更利于AMI的超早期診斷，以便在AMI的黃金時間窗早期制定最佳治療方案，對于挽救瀕臨壞死的心肌、保存心功能、改善患者預后等方面具有重要意義。

理想的AMI生物標志物應具有以下特征：①能夠反映上游的炎癥活動，②在個體內具有高度的穩定性，③與已知確認的其他危險因素無相關性，④測定方法簡便且易行，具有高度敏感性、特異性，⑤檢測費用要適宜，具有較好的衛生經濟學效應，⑥結果容易被臨床醫師解釋。H-FABP有望成為取代傳統心肌酶譜診斷超早期AMI較為理想的生化標志物。但H-FABP在評估AMI心肌壞死面積大小、再灌注損傷程度、預測AMI患者再發嚴重心血管事件的概率、評估發生心力衰竭嚴重程度與預后等方面的應用仍需進一步研究。