托伐普坦治療急性心肌梗死合并心力衰竭的療效及對心腎功能的影響

徐寶華 趙 剛

(大連市第三人民醫院心內科，遼寧 大連 116033)

急性心肌梗死(AMI)導致心肌嚴重而持久缺血缺氧而產生壞死，可產生左心功能失調，臨床表現為心力衰竭或心源性休克。有資料顯示AMI后心力衰竭的發生率及死亡率分別為32.4%和21.6%〔1〕。利尿劑為減輕心臟負荷，治療心力衰竭的常用藥物。托伐普坦是一種選擇性精氨酸血管加壓素(AVP)V2受體拮抗劑，是近年心力衰竭治療領域熱門藥物之一〔2〕，國外少量研究該藥物在急性心肌梗死合并心力衰竭治療安全有效，國內此類研究也較少〔3,4〕。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2014年1月至2015年1月大連市第三人民醫院住院治療的AMI合并心力衰竭患者80例，包括接受急診經皮冠狀動脈介入(PCI)治療、溶栓及保守治療的患者。納入標準：符合AMI診斷標準，入院時或入院后出現心功能不全癥狀，心功能分級KillipⅡ～Ⅳ級，超聲左室射血分數(LVEF)<45%，血清腦鈉肽(BNP)>400 pg/ml。排除標準：①對托伐普坦藥物過敏；②嚴重肝腎功能不全；③合并腫瘤；④低血容量休克或心源性休克；⑤心臟瓣膜病、心肌病；⑥高鈉血癥。所有患者知情同意參與本研究。

1.2研究方法 如上患者隨機分成托伐普坦組和常規治療組，常規治療組給予心力衰竭常規藥物治療：硝酸酯類藥物、利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑等。托伐普坦組在常規抗心力衰竭治療的基礎上應用托伐普坦7.5～15.0 mg，每日1次，共治療7 d。托伐普坦起始劑量7.5 mg每日1次，24 h后測血鈉水平，若Na<135 mmol/L，則調整劑量為15 mg每日1次。通過觀察兩組治療前后癥狀改善情況、心臟超聲心功能指標LVEF、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、血清BNP水平、7 d平均24 h尿量、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、血清鈉水平等指標評估其療效及對心腎功能的影響。療效評定標準：顯著：治療后心力衰竭癥狀明顯好轉，體征消失或明顯好轉；一般：治療后心功能稍改善，心力衰竭的癥狀及體征稍有好轉；無效：治療后心力衰竭癥狀及體征無好轉甚至惡化。托伐普坦組男24例，女16例，平均年齡(62.18±1.92)歲；常規治療組男22例，女18例，平均年齡(63.19±2.08)歲，兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.3統計學方法 采用EmpowerStatus軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 治療后兩組心力衰竭癥狀均改善，總有效率差別無統計學意義(P>0.05)，但托伐普坦組較常規治療組癥狀顯著改善比例更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組心功能及BNP水平比較 兩組LVEF、LVEDD治療前后均未見明顯變化(P>0.05)。兩組

治療后血清BNP水平均明顯下降，托伐普坦組與常規治療組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組腎功能、尿量及血鈉水平變化 兩組治療前后BUN、CR均未見明顯變化。托伐普坦組7 d平均24 h尿量較常規治療組明顯增加，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。托伐普坦組治療前后血清鈉水平有所升高，常規治療組血清鈉水平有所下降，治療后血鈉水平托伐普坦組較常規治療組明顯升高，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組心功能改善療效比較(n,n=40)

與常規治療組比較：1)P<0.05；同表3

表2 兩組心功能及血清BNP比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與常規治療組比較：2)P<0.05

表3 兩組腎功能、尿量及血鈉水平比較

3 討 論

AMI是全球范圍內致死率和致殘率的主要原因之一〔5〕。心肌大面積壞死會引起心排血量下降，循環阻力上升，心力衰竭是常見早期并發癥。心力衰竭時左室收縮功能下降，可引起垂體后葉釋放精氨酸血管加壓素(AVP)，AVP與V2受體結合造成腎臟重吸收水增加、血管收縮、左室重構，加重心臟負荷，誘發及加重低鈉血癥，使心力衰竭惡化。心力衰竭時腎素-血管緊張素系統(RAAS)激活，增加心肌收縮力、血管收縮以維持血壓，但長期激活可使心肌重構，增加心肌耗氧，加重心功能惡化〔6,7〕。

托伐普坦是一種口服活性的AVP V2受體拮抗劑，于2009年FDA批準上市，用于治療心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌異常綜合征等。托伐普坦與V2受體親和力是AVP的1.8倍，可競爭地與V2受體結合，抑制AVP的作用，抑制自由水重吸收，產生低滲尿〔8〕。與傳統利尿劑相比，托伐普坦可增加心力衰竭患者無電解質的自由水的排泄，而對鈉鉀影響小，可更好地改善液體潴留，減輕心臟負荷〔9～11〕。托伐普坦與傳統利尿劑相比，不會導致腎功能惡化，可維持心力衰竭患者腎血流量，不激活心力衰竭患者RAAS，改善腎循環從而改善腎功能〔12,13〕。

結合AMI后心力衰竭的病理特點及托伐普坦的藥物特征，理論上該藥物應用可改善心衰癥狀，并有一定的改善腎功能的作用，并對AMI后心力衰竭的長期預后有作用。本研究中托伐普坦治療AMI合并心力衰竭無腎損害作用。心功能癥狀改善效果較好，LVEF無明顯上升考慮與AMI基礎心肌損害相關。兩組BNP均下降，托伐普坦組優于常規治療組，考慮與該藥物更好地減輕心臟負荷相關。低鈉血癥是心力衰竭及治療過程中常見的并發癥，嚴重影響預后，糾正低鈉血癥也是心力衰竭治療的必要一面，托伐普坦能改善低鈉血癥，改善癥狀的同時可改善預后〔14,15〕。本研究托伐普坦組無嚴重高鈉血癥出現，考慮與本研究應用托伐普坦劑量較小，未加大劑量有關。但托伐普坦的保鈉排水作用是明確的，治療過程中應嚴密觀察血鈉水平，避免高鈉血癥出現。

目前，AMI合并心力衰竭發病率及死亡率均高，在本研究可看到短期應用托伐普坦可更好改善心力衰竭癥狀，無腎損害不良影響，安全性及療效較好，但樣本量較少，觀察時間較短，可考慮大規模臨床試驗進一步證實其療效及安全性。