肺腺纖維瘤臨床病理分析

洪 琴 易 韋 張著學 陳 祎 文建力 涂貴蘭 甘昌玉

(貴州省人民醫院病理科，貴州 貴陽 550002)

肺腺纖維瘤一種發生于肺內罕見的良性腫瘤〔1〕，由上皮和間葉成分混合構成。關于腫瘤的組織學起源目前尚有爭議，Scarff等〔2〕認為是軟骨性錯構瘤；趙妉勃〔3〕認為可能是一種未成熟形式的肺錯構瘤；李偉華等〔4〕對19例肺錯構瘤進行分析，發現其中1例缺乏軟骨脂肪及骨組織而將其歸為肺錯構瘤的腺纖維瘤型；Bateson等〔5，6〕認為腫瘤是由支氣管壁間葉組織過度增生所形成；Cavazza等〔7〕提出腫瘤可能是肺孤立性纖維性腫瘤的一種具有假乳頭結構的特殊變型。經檢索，1993～2015年國內外僅9篇文獻報道，僅見13例病例〔1,3,8～14〕，本文報道2例肺腺纖維瘤并復習文獻。

1 材料與方法

1.1材料 收集貴州省人民醫院2010～2015年病理診斷為肺腺纖維瘤病例2例。

1.2方法 手術切除冰凍組織及凍剩組織4%中性甲醛固定，常規石蠟包埋，分別進行HE染色、免疫組織化學染色(EliVisionTM法)，一抗有廣譜CK、TTF-1、CK7、EMA、NapsinA、Ki67、 Vimentin、SMA、 Desmin、S-100均購自北京中杉金橋生物技術有限公司，二氨基聯苯胺(DAB)顯色。

2 結 果

2.1臨床資料 病例1：患者女性，74歲，既往健康狀況良好，無腫瘤史及吸煙史，因體檢發現肺部占位1個月余入院，胸部CT示右下肺后基底段類圓形結節影，邊緣光滑，考慮良性結節(圖1)；血清腫瘤標記物篩查均陰性。行右下肺腫塊楔形切除術。術后隨訪22個月，無復發。病例2：患者女性，40歲，既往健康狀況良好，無腫瘤史及吸煙史，因咳嗽咳痰伴痰中帶血1個月余，胸部CT示左肺上葉見一類圓形結節影，邊緣光滑，其內密度較均勻；血清腫瘤標記物篩查均陰性。行左肺上葉切除。術后16個月隨訪，無復發。

2.2病理改變 例1巨檢：肺葉組織一塊，中央見切面灰白結節一枚，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，剖面灰白實性質地中等，與周圍肺組織分界清楚。例2巨檢：肺組織一葉，距支氣管切緣約4 cm處見一灰白包塊，大小約2 cm×2 cm×1 cm，切面灰白實性質地中等。鏡下腫瘤均邊界較清，無包膜，腫瘤由上皮及間葉成分構成，上皮為單層立方上皮，胞質多呈空泡狀，未見細胞內黏液，胞核大而圓，細胞大小一致，分化好，未見核分裂及壞死，排列成大小不等腺樣或裂隙狀(圖2)，間質為增生成纖維細胞及肌成纖維細胞構成，細胞多呈梭形，輪廓不清，無異型性，部分玻璃樣變性，形態學與乳腺纖維腺瘤類似。

圖1 增強CT示右下肺后基底段類圓形結節影

2.3免疫組織化學染色 2例上皮成分：廣譜CK、TTF-1(圖3)、CK7、EMA、NapsinA均為陽性，Ki67<5%；間質成分：Vimentin、SMA(圖4)均為陽性，Desmin、S-100均陰性。

圖2 裂隙狀上皮結構及玻璃樣變纖維組織(HE，200)

圖3 TTF-1 上皮成分陽性 EliVsionTM法(×200)

圖4 SMA間質成分陽性 EliVisionTM法(×200)

3 討 論

肺腺纖維瘤亦名肺纖維腺瘤〔15〕，是一種發生于肺內的極罕見的良性腫瘤，近年來，國內外累計報道13例病例〔1，3,8,9～14〕。患者年齡從25～62歲(平均約45歲)；一般無明顯臨床癥狀，多在體檢或因咳嗽咳痰進行影像學檢查偶然發現；病變多位于左肺(9例)，其次為右肺(4例)；腫瘤均為單發孤立性的圓形，卵圓形或結節狀腫塊，常位于胸膜下肺實質內；腫瘤切面常灰白實性質韌，與周圍肺組織之間的界限較為清楚，腫瘤直徑0.8～10.0 cm，平均約2.9 cm，有或無包膜。光鏡下可見腫瘤呼吸型上皮在間葉成分小葉間形成裂隙，腺樣區域上皮呈立方或柱狀，形成乳頭狀結構，腺細胞大小較一致，核呈圓形或卵圓形，胞質豐富嗜酸，偶見囊性空泡，腔內有少許脫屑細胞及嗜酸性分泌物，免疫組化標記顯示上皮成分表達廣譜CK、TTF-1、CK7、EMA、NapsinA，提示腫瘤的上皮成分來源于呼吸道；間質疏松淡染黏液樣，細胞呈梭形，免疫組化標記顯示間質成分表達Vimentin、SMA，不表達Desmin、S-100，提示腫瘤的間質成分為纖維結締組織，不含平滑肌及脂肪成分；高倍鏡觀察發現上皮和間質細胞成分中無非典型性和核分裂像。組織切片、HE染色并光鏡觀察發現，本次報道的2例腫瘤內均有由立方形或柱狀上皮細胞排列而成的復雜腺樣結構，之間為增生的纖維母細胞樣細胞，縱橫交錯呈束狀排列，上皮及間質細胞異型性均不明顯，均未見核分裂，未見平滑肌、脂肪及軟骨等成分，且本次報道的2例免疫組化結果基本與文獻報道一致〔1,3,8,9～14〕。因此，本次報道的2例腫瘤較符合肺腺纖維瘤的病理改變。另外，文獻中病例術后回訪均未見復發 ，本次報道的2例術后回訪16～22個月均未見復發，支持其生物學行為為良性。

關于腫瘤的組織學起源目前尚有爭議，不少學者認為與肺錯構瘤關系密切，可能是肺錯構瘤的一種類型或是其一種未成熟的形式〔2～4〕。肺錯構瘤是最常見的肺良性腫瘤，約占全部肺腫瘤的75%，還可根據其主要成分分為軟骨瘤型、平滑肌瘤型、肺纖維瘤型、纖維平滑肌瘤型〔16〕，肺纖維瘤型鏡下可見增生的纖維組織中夾雜裂隙狀的呼吸型上皮，缺乏軟骨、脂肪及骨組織，腫瘤中呼吸型上皮成分TTF-1為陽性，間葉成分Vimentin及SMA為陽性，本次報道的2例與文獻報道一致〔4〕。因此，結合病理特點及免疫組化標記結果，本次報道的2例較符合肺錯構瘤的腺纖維瘤型的病理改變。肺腺纖維癌的鑒別診斷：①肺錯構瘤其他類型(軟骨瘤型、平滑肌瘤型、纖維平滑肌瘤型)：鏡下主要為分葉狀的成熟的軟骨組織，被不同間葉成分(軟骨、脂肪、結締組織、平滑肌及纖維血管)圍繞，腫瘤的組成成分多樣〔17〕，X線顯示肺邊緣類圓形結節，有時可見“爆米花樣鈣化”〔18〕，本次報道的2例，腫瘤的間葉成分不表達Desmin及S-100，未發現軟骨、脂肪及平滑肌成分，故可排除；②細支氣管肺泡癌：少數可有乳頭狀結構，被覆單層上皮且與肺腺纖維瘤上皮成分免疫組化表達相似，但前者瘤細胞可出現不同程度異型性，核及核仁增大，排列紊亂，核分裂可見〔19〕，且后者細胞分化良好，未見核分裂像，增殖指數低(Ki-67<5%)；③肺炎癥性肌纖維母細胞瘤：鏡下可見支氣管上皮周圍有較多慢性炎細胞(漿細胞及淋巴細胞等)彌漫浸潤，并可見灶性分布的泡沫細胞，由于腫瘤具有局部侵襲性，瘤細胞可見異型性，存在惡性潛能及復發的可能性〔20〕；④肺硬化性血管瘤：鏡下可見瘤細胞由表面細胞和圓形細胞構成，形態多變，可形成乳頭狀增生區、實性的片狀區域、出血區及纖維組織增生形成的硬化區域，圓形瘤細胞可伴有神經內分泌分化，因此免疫組化染色可見瘤細胞表達神經內分泌標記(CgA、Syn等)〔21〕，肺腺纖維瘤由腺樣、裂隙狀上皮結構及玻璃樣變纖維間質構成，無圓形瘤細胞成分；⑤機化性肺炎：常繼發于肺炎沒能完全吸收而機化(肉質變)，多有發燒咳嗽及肺炎病史，不是腫瘤，鏡下可見肺結構大致正常，病變呈片狀分布，肺泡間隔增寬，肺泡腔內可見成纖維細胞，肌成纖維細胞和疏松的結締組織填塞及富含脂質的泡沫樣巨噬細胞沉積，并有小氣道疏松纖維肉芽腫沿肺泡腔延伸〔22〕，有時肺腺纖維瘤與機化性肺炎較難鑒別，主要結合病史、影像學資料、免疫組化標記等方面綜合考慮。⑥肺孤立性纖維性腫瘤：纖維組織呈車輔狀排列，瘤內沒有裂隙狀呼吸型上皮〔4〕。

綜上所述，肺腺纖維瘤是一種罕見的發生在肺實質的良性腫瘤，目前文獻報道僅13例，臨床上容易與其他一些腫瘤混淆，性質判斷困難，病理上有其特征的改變，關于腫瘤的組織學起源有待進一步探討。