老年新型隱球菌肺炎患者感染播散危險因素

陳 靜 李劍平 張躍其 張才成

(江西衛生職業學院檢驗醫學系，江西 南昌 330201)

新型隱球菌肺炎(CNP)是臨床上少見的肺部真菌感染，近年來其發病率逐漸升高〔1〕。CNP起病隱匿，臨床表現無明顯特異性〔2〕。與西方國家相比，我國的新型隱球菌感染者主要發生于人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性的老年人群〔1〕，而老年CNP感染人群更易出現感染播散〔3,4〕，增加了病死率〔5〕。目前關于HIV陰性人群中CNP的臨床研究較少。本研究對存在播散感染的CNP患者進行臨床和實驗室特征分析，探討老年CNP患者感染播散的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2006 年1 月至2015 年12 月南昌大學第一附屬醫院及首都醫科大學宣武醫院HIV陰性CNP患者76 例，男42 例，女34例；年齡≥60歲，平均(67.8±6.2)歲。CNP均經新型隱球菌培養證實，其他播散部位感染經病理學檢查、血清或腦脊液抗原檢測證實。

1.2臨床數據測定 將CNP患者中發生感染播散者作為觀察組，無感染播散的CNP患者作為對照組；比較兩組年齡、性別構成、糖尿病、肝硬化失代償期、腎衰竭、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、糖皮質激素、免疫抑制劑、發熱(≥38℃)、頭疼、咳嗽、意識狀態改變、胸痛、胸腔積液、氣胸、結節、空洞、間質浸潤、抗原滴度升高(≥1∶64)等。

1.3統計學分析 應用SPSS17.0軟件，計數資料組間采用χ2檢驗；單因素分析中計量資料組間比較用t檢驗；感染播散獨立危險因素采用Logistic 回歸分析。

2 結 果

2.1一般情況 在76例CNP患者中，感染播散患者22例，其中20例為新型隱球菌腦膜炎，3例為新型隱球菌菌血癥,1例同時伴有腦膜炎及菌血癥；男12例，平均年齡(68.1±7.3)歲。住院期間對照組死亡9例，觀察組死亡10例，組間比較差異有統計學意義(P=0.009)。7例肝硬化失代償期患者中5例出現播散感染，2例未出現播撒感染，而5例播散感染患者中4例住院期間死亡，2例未播散感染患者住院期間未死亡。

2.2單因素分析 肝硬化失代償期、糖皮質激素、發熱、頭疼、意識狀態改變、胸透空洞、抗原滴度升高(≥1∶64)等因素有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 CNP播散單因素分析(n)

2.3Logistic 回歸分析 對可能影響老年CNP患者播散感染的因素進行多因素Logistic回歸向前(Wald)法分析得出:肝硬化失代償期、意識狀態改變、發熱、頭疼、抗原滴度升高(≥1:64)等變量進入回歸方程(P<0.05)。見表2。

表2 新型隱球菌肺炎播散單因素Logistic回歸分析

3 討 論

過去的幾十年里，由于免疫抑制劑、化療藥物、廣譜抗生素的廣泛使用及呼吸系統疾病發病率增加等因素，CNP的發病率逐年增加〔6〕。CNP具有傳播到腦膜和其他組織的傾向性，從而導致感染播散和死亡率增加〔5〕。由于局部和播散型肺隱球菌感染的治療和預后不同〔7〕，對上述兩組患者的臨床特征進行評價區分，對于指導臨床和實驗室診斷及選擇抗真菌治療方案具有積極的意義。

目前，國外有研究表明肝硬化失代償為隱球菌感染的潛在危險因素，并可導致死亡率增加〔8,9〕；最新的一項研究顯示肝硬化失代償還可明顯增加感染播散的可能性〔8〕。在本研究中肝硬化失代償為老年CNP患者出現播散感染的獨立危險因素，進一步證實了肝硬化失代償在隱球菌感染中的重要作用。肝硬化失代償期會出現側支循環開放，這使隱球菌能直接進入腔靜脈循環系統〔9〕，從而傳播到中樞神經系統；此外，肝硬化失代償期患者營養不良及淋巴細胞低反應性〔10〕也會增加播散感染的可能性，而患者體液免疫及細胞免疫功能缺陷則進一步增加了播散感染的風險，同時也增加了死亡風險〔11〕。本研究顯示觀察組患者死亡率較對照組明顯增高，而處于肝硬化失代償期的感染播散患者死亡率達80%，提示此部分患者預后極差。一項針對非HIV感染患者的研究發現〔12〕，22例新型隱球菌感染者血清中隱球菌抗原滴度為1∶4～>1∶512，而這22例患者中15例抗原滴度≥1∶512。CNP患者中新型隱球菌抗原高滴度表明患者可能存在廣泛的肺外組織受累，并提示預后差〔7〕。

CNP的臨床表現多變，可無明顯臨床癥狀，也可表現為急性肺部感染，如發熱、胸痛、咳嗽、咳痰等〔13〕。在本研究中，頭疼、發熱及意識狀態改變這三種臨床癥狀為老年CNP患者播散感染的獨立危險因素。上述三種臨床癥狀較直觀，易于觀察，有助于鑒別出現感染播散的患者，而對于同時伴有免疫功能低下、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑的患者，應考慮有隱球菌性腦膜炎的可能〔14〕。

糖皮質激素的使用已被證明是新型隱球菌感染的重要危險因素〔9〕。在本研究中，單因素分析結果顯示糖皮質激素是感染播散的因素，而進一步行多因素分析調整后顯示糖皮質激素不是獨立危險因素。Baddley等〔5〕研究顯示，長期及大劑量(≥20 mg/d)使用糖皮質激素可能會導致感染播散。國外一項研究顯示CNP患者出現胸腔積液或肺部空洞提示預后較差〔15〕，本研究中單因素分析顯示僅肺部空洞為播散感染的危險因素，而多因素分析后未顯示其為獨立危險因素，這可能與本研究中入組人群為非HIV感染者有關。國外有指南推薦所有HIV陰性的CNP患者進行腰椎穿刺，以排除中樞神經系統感染〔16〕。然而，由于我國CNP患者相對于國外多為老年人及免疫力低下患者〔1〕，創傷性的腰椎穿刺術有導致菌血癥及皮膚感染的可能性。對CNP患者臨床特點中存在的播散感染危險因素仔細分析，可以幫助臨床醫生進一步判斷腰椎穿刺的必要性，以減少二次感染的發生。

總之，當老年CNP患者存在肝硬化失代償期、發熱、頭疼、意識狀態改變及抗原滴度升高等情況時，其感染較難控制，出現播散感染的可能性明顯升高。當患者有以上臨床特點時應高度注意感染播散，并采取適當的預防及治療措施。而對于醫療條件相對落后的中西部地區及基層醫療單位，胸透及抗原滴度檢測簡便易行，臨床醫師結合風險因素進行播散感染判斷有利于提高診斷準確率。