七氟烷對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后肺部感染的影響

尚 可 曹冬冬 郭翼天 韓 偉

(吉林大學第一醫院麻醉科，吉林 長春 130021)

腹腔鏡膽囊切除手術是目前較為完善的先進手術之一，有效減短了治療時間，提高了臨床療效，患者術后疼痛輕，創傷小，恢復快，在膽囊性疾病方面得到廣泛應用〔1〕。但老年患者由于各器官的退行性變及機體免疫力減弱，術后易繼發肺部感染〔2〕。肺部感染是術后死亡的主要因素〔3〕。研究表明〔4〕，麻醉是導致患者術后肺部感染的主要危險因素之一。因此，選擇合理的麻醉方式對降低老年患者術后肺部感染率具有重要意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究經吉林大學第一醫院倫理委員會批準，采用隨機數字表法將2012年10月至2018年1月160例老年腹腔鏡膽囊切除術患者隨機分為全憑靜脈麻醉(TIVA)組、 靜吸復合全身麻醉(I-ICA)組，每組80例。TIVA組男43例，女36例，年齡(66.2±2.9)歲；體重指數(BMI)(21.8±2.1)kg/m2，麻醉維持(138.6±42.4)min。I-ICA組男46例，女34例，年齡(69.7±4.3)歲；BMI(22.0±2.7)kg/m2，麻醉維持(125.2±30.7)min。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡≥60歲;均行腹腔鏡膽囊切除手術。排除標準： 患者BMI>28 kg/m2，二級及以上高血壓，半年內參加過其他藥物試驗，具有重大疾病手術史、神經或精神疾病，心臟疾病分類為紐約心臟病協會(NYHA)Ⅲ～Ⅳ類，術前呼吸功能嚴重受損(例如肺活量<50%或第1秒用力呼氣量<預測值的50%)及先天性凝血障礙或血小板減少癥，全身性或局部活動性感染(臨床由C反應蛋白水平升高、白細胞增多或體溫>38℃證實)。

1.2研究方法 兩組麻醉方案均采用相同方式誘導，即靜脈注射芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。受試者均行氣管內插管術(男性7.0號氣管插管，女性6.5號氣管插管)。氣管內插管的位置通過纖維支氣管鏡檢查進行確認。確認呼氣末二氧化碳后，受試者通過壓力控制通氣和4 cmH2O的呼氣末正壓，吸氣峰壓保持在>20 cmH2O，潮氣量為7～10 ml/kg，吸入氧氣氧濃度百分比(FIO2)為0.4。將血氧飽和度調整至>97%，調整呼吸頻率以維持血碳酸正常值(正常動脈二氧化碳壓力)。使用丙泊酚或丙泊酚聯合七氟烷維持全身麻醉，間斷給予維持正常手術及麻醉要求所需的肌松藥，同時輸注瑞芬太尼0.15～0.5 μg·kg-1·min-1。TIVA組維持術中麻醉深度于雙頻譜腦電圖監測(BIS)值40～60。I-ICA組吸入七氟烷0.8～1.5最低肺泡濃度靜脈麻醉，可適當調整丙泊酚用量，但同時并維持術中麻醉深度BIS值40～60。

1.3監測指標 持續監測心率、無創血壓監測(NIBP)、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳變化。觀察并記錄手術結束麻醉停止后患者蘇醒時間和拔管時間。術后第3天監測患者有無發熱、 咳嗽和咯痰、 肺部有無啰音、 血白細胞計數是否>15×109/L，必要時可檢查肺部影像學以確診術后的肺部感染情況。

1.4統計學處理 采用SPSS20．0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組蘇醒時間及拔管時間比較 TIVA組蘇醒時間〔(22.16±6.58)min〕、 拔管時間〔(25.32±5.47)min〕顯著長于I-ICA組〔(12.45±8.23)min、(16.19±7.82)min〕(均P<0.05)。

2.2兩組術后肺部感染情況比較 TIVA組、 I-ICA組術后發生肺部感染者分別為17例(21.25%)，9例(11.25%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊性疾病快速而有效的方式，術后肺部感染卻對該病的預后造成極大影響，術后急性肺損傷、 急性呼吸窘迫綜合征及肺部感染等呼吸系統相關并發癥會顯著增加患者術后死亡率，尤其是老年患者。有報道稱，麻醉方法、 麻醉藥物、 全麻時間與術后肺部感染的發生有一定相關性〔5,6〕。本研究結果表明加用七氟烷的患者較未應用七氟烷的患者術后肺部感染率明顯增加。同時，聯合應用七氟烷也可減少靜脈全麻藥、 阿片類鎮痛藥、 肌松藥的用量，從而減少對中樞神經、 呼吸、 循環系統的影響，有利于患者的自主呼吸更快恢復和自主排痰，縮短拔管時間，進而減少對呼吸道的壓迫。術后惡心嘔吐增加患者痛苦，切口裂開，甚至引起吸入性肺炎。減少阿片類鎮痛藥的意義在于可以減少術后惡心嘔吐，提高患者預后質量。I-ICA加用七氟烷可加深麻醉，減少患者圍術期疼痛刺激，降低患者交感神經興奮性，對循環有一定的抑制作用，對于維持血流動力學穩定有著重大意義，患者耐受性較好。Suleiman等〔7〕曾報道了揮發性麻醉藥七氟烷具有心臟保護和抗炎作用，七氟烷為吸入麻醉的新型藥物，不具有刺激性氣味，對呼吸道的影響較小，且不會導致呼吸道分泌物增加，能夠避免咳嗽、 屏氣等不良反應，由于其血氣分配系數明顯低于腦血分配系數，該藥起效迅速，不影響患者術后蘇醒，麻醉可控性好〔8〕；與本文結果一致。老年患者由于身體功能的下降導致支氣管黏膜萎縮、肺泡萎陷，合并手術打擊，導致術后肺功能下降，處于易感染狀態，七氟烷的抗炎作用可減少炎癥因子的產生，減少肺內分泌物，進一步提高肺儲備率。Sugasawa等〔9〕認為與全靜脈麻醉相比，七氟烷降低了發病率和死亡率，盡管揮發性麻醉藥的益處潛在的機制尚不完全清楚，但揮發性麻醉藥具有降低術后肺部感染的作用，與本研究結果一致。這可能是由于與TIVA的丙泊酚相比，在七氟烷施用期間，肺組織中白細胞介素(IL)-6的釋放顯著受到抑制〔10〕。麻醉和手術創傷通過刺激氣道上皮細胞在肺內產生促炎和抗炎細胞因子誘導免疫和炎癥反應〔11〕。由于臨床上不同麻醉劑誘導炎癥反應的能力不同可能對術后肺部和全身并發癥的作用不同。手術時合理地選擇麻醉藥物不僅可以減少麻醉時間，而且還可以降低術后肺部感染的發生率，患者提前恢復制動，減少長期臥床可能引起的一系列并發癥。

綜上，針對老年患者，應采用多樣化、 個體化的麻醉方式，七氟烷I-ICA對腹腔鏡膽囊切除術的老年患者蘇醒及術后肺部感染的影響明顯優于TIVA，減少了老年患者蘇醒時間，減輕肝腎代謝負擔，加快恢復時間，顯著降低了術后肺部感染的發生率，為老年患者康復奠定新基礎。但對于更復雜的手術方式及七氟烷大劑量、 長時間應用則需要深入探究。