術前功能鍛煉對全膝關節置換患者術后康復效果影響的Meta分析

李敏清 張廣清

(廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405)

全膝關節置換術(TKA)是治療膝骨性關節炎、類風濕關節炎等多種膝關節病變的常用重要治療方法，能有效減輕膝關節疼痛，矯正關節畸形，改善膝關節功能，提高患者生活質量〔1,2〕。由于TKA患者康復是一個較為艱難、復雜的過程，既要早期活動以防膝關節僵直和神經根粘連，又要關注膝關節的愈合功能〔3〕，故而正確的功能鍛煉對于TKA而言，是康復重點，既可以促進局部的血液循環，降低術后血栓發生的風險，也可以促進牽拉伸展肌肉，加強肌肉力量，促進患者術后快速康復〔4〕。目前已有研究〔5,6〕證實術前功能鍛煉能有效改善關節功能、減少術后并發癥、加快TKA患者術后康復，但目前對術前功能鍛煉關注比較少，多集中在術后。眾多學者嘗試采用術前功能鍛煉改善TKA患者術后康復進度，各研究干預數據參差不齊，文獻質量不一，可靠性不平衡，研究的治療和療效尚未得到系統評價，暫未發現相關系統評價對其分析。因此，本研究采用Meta分析方法，基于循證分析尋找最佳證據，對近年來公開發表術前功能鍛煉對TKA患者術后康復效果影響的相關隨機對照試驗(RCT)進行了分析，探索術前功能鍛煉對TKA患者術后康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1檢索策略 通過電子檢索EMbase、Cochrane Library、Ovid、Clinical Key、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普中文期刊數據庫(VIP)等，檢索2000年1月至2016年2月中、英文公開發表的全膝關節置換患者應用術前功能鍛煉及常規護理的隨機對照研究，不包含未公開出版、發行或者刊登的灰色文獻。英文檢索詞為：〔“preoperative functional exercise”or“early functional exercise”or“perioperative nursing”or“Early nursing”〕AND〔“TKA”or“total knee arthroplasty”〕，中文檢索詞：“術前功能鍛煉”或“術前鍛煉”或“術前護理”或“圍手術期功能鍛煉”或“圍手術期護理”或“早期功能鍛煉”或“功能鍛煉”，“全膝關節置換術”或“全膝關節置換”。根據各數據庫的檢索特點制定相應的檢索式，對檢索到的文獻實行追溯，進行文獻管理查重。為了防止遺漏，同時查詢了納入文獻的參考文獻。必須是研究年限內的文獻，且每篇文獻均有可提供的完整數據，可算出OR值和95%CI，信息量充足，無明顯的異質性。

1.2文獻納入和排除標準

1.2.1納入標準 ①所有評價術前功能鍛煉對全膝關節置換患者術后康復影響的公開發表的隨機對照實驗。②對照組使用常規護理方法進行TKA圍術期護理，觀察組在常規護理的基礎上結合術前功能鍛煉指導并落實進行圍術期護理。③結局指標，患者術后特殊外科醫院(HSS)評分，關節活動度(ROM)測定值。④一次性文獻。⑤提供完整數據，可以進行Meta分析。

1.2.2排除標準 ①論文數據不全或論文存在明顯統計學錯誤；②非隨機對照臨床研究；③重復發表的論文；④病例報告、個案、綜述、觀察性研究、經驗總結、半隨機對照研究等；來源不清、未提供明確的診斷工具或方法、文獻數據分析有誤、文獻數據與研究目的無關或不能轉換成目標數據、無法獲取全文的文獻，均被排除。

1.3資料提取 由2名研究者分別獨立提取資料，用統一的表格提取所有研究數據，包括：研究的基本情況(文獻題目、作者、納入與排除標準、樣本量)、研究設計方法、干預組和對照組的干預措施、干預結果、結局指標、研究結論及提取者評價。兩人討論達成一致共識形成最后的文獻信息提取表。

1.4文獻質量評價 由2名研究者獨立瀏覽文獻，根據文題和摘要進行初步篩選，然后再獨立閱讀全文，最后根據納入標準確定是否納入。納入文獻后，采用Cochrane偏倚風險評估工具，獨立評價納入的隨機對照試驗的偏倚風險，異質性通過基因型分析中的OR值來進行確定，包括：①是否選擇性報告研究結果；②分配隱藏的實施情況；③是否采用盲法；④隨機方法；⑤文獻數據完整性；⑥其他偏倚來源〔7,8〕。分別以A(低度偏倚——基本滿足評價標準)、B(中度偏倚——部分滿足評價標準)、C(高度偏倚——幾乎不滿足評價標準)表示質量評價結果〔9〕。對兩者的最終檢索結果進行比對，不一致處由兩人協商解決，達成共識，做出剔除還是納入該文獻的決定，仍有分歧時，由第三名研究者決定。

1.5結局指標 患者術后HSS評分、ROM測定值。連續性變量采用均數及標準差的形式，二分類變量采用事件發生例數的形式。

1.6統計學處理 采用RevMan5.0統計軟件進行Meta分析。各效應量均以95%CI表示。首先對各研究結果間異質性采用χ2檢驗進行檢驗。若P>0.1和I2<50%時，提示不存在統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1和I2≥50%時，但是臨床上判斷各組間具有一致性需進行合并時，采用隨機效應模型進行Meta分析。如P<0.1且無法判斷異質性的來源時，則放棄Meta分析，采用描述性分析。

2 結 果

2.1納入研究的一般情況 通過計算機及手動檢索，初步檢索文獻1 523篇，閱讀文章和摘要后按照納入、排除標準篩選后，最終得到文獻6篇，共計356個研究對象，具體篩選流程見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

作者(年份)病例數(n)性別(男/女,n)年齡(歲)護理方式觀察指標田婧等〔10〕2012觀察組=30對照組=30觀察組=7/23對照組=5/25觀察組=71.1對照組=72.3觀察組:術前2 s、術后第2天起行膝關節被動屈伸活動,踝泵,膝關節伸直位抬高訓練。對照組:術后2 d起行膝關節被動屈伸活動,踝泵,膝關節伸直位抬高訓練HSS評分、ROM、視覺模糊評分法(VAS)陳紅云等〔11〕2014觀察組=30對照組=30觀察組=6/24對照組=3/27觀察組=67.53±6.95對照組=67.93±7.06觀察組:門診對患者進行術前功能鍛煉指導,每周門診復診1次加強術前功能鍛煉直指導,4 w后再入院行手術治療。對照組:按照常規程序安排入院手續HSS評分、住院期間的住院時間(d)喬玉寧等〔12〕2014觀察組=30對照組=30數據未獲取數據未獲取觀察組:TKA常規護理及健康教育,針對性的早期肌力鍛煉干預和健康教育。對照組:TKA常規護理及健康教育HSS評分錢玉蓉〔6〕2015觀察組=25對照組=25觀察組=9/16對照組=9/16觀察組=63.8±7.5對照組=65.2±8.1觀察組:對照組基礎上進行術前指導,包括心理指導,功能恢復訓練、踝泵練習,輔助訓練。對照組:與術后開始進行功能恢復訓練術后第3天采用VAS評價患者的疼痛程度,HSS評分秦鳳偉〔13〕2012觀察組=28對照組=28觀察組=18/10對照組=16/12觀察組=66.5±2.0對照組=67.4±2.5觀察組:常規護理基礎予以康復教育、心理指導、功能鍛煉等護理干預。對照組:常規護理HSS評分、ROM馬葉平〔14〕2014觀察組=35對照組=35觀察組=18/17對照組=19/16觀察組=66.8±1.2對照組=66.1±1.0觀察組:常規護理基礎予以心理護理、康復教育、功能鍛煉指導等護理干預。對照組:常規護理HSS評分、ROM

2.2納入文獻的質量評價 2篇文獻〔10,12〕采用隨機數字表法進行分組，6篇文獻〔6，10～14〕均不清楚分配隱藏及盲法，均無選擇性報告結果，其他偏倚及失訪偏倚均為A級。

2.3Meta分析結果

2.3.1HSS評分 共有6篇文章〔10～15〕報道了患者護理后HSS的評分。納入研究間無明顯異質性(P=0.168，I2=61.40%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組間差異有統計學意義〔SMD=1.477，95%CI=(1.416～1.930)，P=0.825〕，見表2。

表2 HSS評分Meta分析

2.3.2ROM測定值 共有3篇〔10，12，15〕文章報道了患者護理后ROM測定值。納入研究間無明顯異質性(P=0.055，I2=42.10%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組間ROM測定值差異有統計學意義〔SMD=1.497，95%CI=(1.350～1.723)，P=0.792〕，見表3。

表3 患者護理后ROM 評分Meta分析

3 討 論

人工TKA創傷大，術后并發癥多，術前術后護理及康復訓練直接影響治療效果，是手術成功的關鍵〔15〕。術后，患者面對生理、心理及社會狀況的調整，這些都將影響患者的康復，但相關研究表示，影響患者整體康復水平的主要是功能鍛煉的效果〔16，17〕，包括術前術后功能鍛煉。術前功能鍛煉，是指患者接受手術前已經開始的鍛煉。多個研究表示〔6，10～14〕術前功能鍛煉能減輕患者痛苦，保證患者鍛煉出強而有力的肌肉，對于術后早期的康復有明顯正面效果。本研究Meta分析結果顯示，術前功能鍛煉能有效提高TKA患者術后HSS評分及ROM測定值。本文納入的研究之間存在一定的異質性，其異質性可能來源于不同研究者自身所把握的評價尺度不一致，但是并不影響術前功能鍛煉對TKA患者術后康復效果有積極影響的結論。

本研究的局限性：①納入的RCT較少，無法繪制漏斗圖，存在發表偏倚的可能。②雖然定制了嚴格的文獻納入和排除標準，但由于沒有統一的術前功能鍛煉的標準，各個術前功能鍛煉觀察時間以及指標不盡相同，也可能對本研究結果的可靠性產生影響。③部分納入研究的方法學質量參差不齊，樣本量不一致，同時因研究無詳盡解釋“隨機”的方法，故無法確定該部分研究是否正確采用RCT。④本文檢索了公開發表的術前功能鍛煉對TKA患者術后康復影響的中英文文獻，但是納入文獻均為中文，沒有符合標準的英文文獻，可能存在論文收錄不全的問題。

術前功能鍛煉能有效改善TKA患者術后康復效果，加快患者康復速度，但是目前術前功能鍛煉在接受TKA患者中的應用尚處于初步發展階段，國內術前功能鍛煉對TKA患者術后康復效果影響的臨床研究數量有限，總體質量不高，術前鍛煉模式參差不齊，導致研究沒有達成共識。綜上，正確有效的術前功能鍛煉對術后康復更為有效，因此，今后可以通過更多高質量的、大樣本的隨機對照研究，為術前功能鍛煉對TKA患者術后康復效果影響提供支持。