老年膿毒癥性休克患者不同部位有創血壓監測比較

張春花 鄧卓軍 郭 旋 呂 欽 楊志慧 周春霞 耿 倩

(河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050051)

血壓的大幅度波動往往是病情危重的外在表現。隨著危重醫學發展及醫療技術的進步，有創血壓監測目前已經在臨床得到初步應用〔1〕。但不同部位的有創血壓監測指標是否存在差別，與臨床常用的無創袖帶血壓監測相關性，目前尚缺乏進一步研究〔2，3〕。膿毒癥是重癥醫學領域最常見疾患，血壓的變化是危重患者最常見體征，依據血壓變化調整治療策略是嚴重膿毒癥、膿毒癥性休克早期容量復蘇目標實現的主要指標。本文擬分析危重患者救治中橈動脈、股動脈有創血壓與無創血壓監測的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2014年2月至2015年2月河北醫科大學第三醫院老年嚴重膿毒癥伴有膿毒癥性休克患者60例，男30例，女30例，年齡(67.39±5.16)歲，體重指數(27.83±3.25)kg/m2。診斷標準參照國際嚴重膿毒癥及膿毒癥性休克診療指南2012年版〔4〕，入組患者有橈動脈與股動脈有創置管適應證。

1.2研究方法 右側橈動脈、股動脈行動脈穿刺置管連續動態監測血壓，同時采用同側肱動脈無創血壓連續監測。同側肱動脈無創測壓與橈動脈有創測壓采用順序測量，間隔時間<5 min。依據患者病情變化綜合分析分為休克期(應用或無血管活性藥物情況下，血壓<90/60 mmHg，心率>100次/min，呼吸頻率>20次/min)與穩定期(無血管活性藥物輔助升壓，連續觀察4 h，血壓≥90/60 mmHg，心率≤100次/min，呼吸頻率≤20次/min)，比較患者橈動脈與股動脈有創血壓監測數值變化，橈動脈有創血壓監測與肱動脈無創血壓監測數值差異及相關性。

1.3監測方法

1.3.1無創血壓監測 監護儀采用G3Philips Medizin Systeme Boeblingen公司生產的MP50多參數監護儀。采用標準袖帶，右側肱動脈每隔15 min間斷測壓。注意事項：①無創測壓處手臂去除衣物；②袖帶標準采用美國心臟病協會推薦的“血壓測量建議”以袖帶寬度為上臂圍46%，袖帶長度以包繞上臂圍的80%為宜；③測量時均置患者于水平臥位。

1.3.2有創血壓測量 采用EDWARDS LIFE SCIENCES LLC生產的一次性使用壓力傳感器(規格型號PX260)套裝，操作均由研究組內同一名護師進行。注意事項：①橈動脈置管操作前常規進行Allen實驗，評估橈動脈穿刺置管測壓適應性；②確保連接管路緊密，無滲漏；③患者平臥位測壓，壓力傳感器置心臟水平;④肝素鹽水定時沖洗管路，保持通暢;⑤每4 h定時系統校零，保證測壓準確。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、Spearman相關性分析。

2 結 果

2.1橈動脈與股動脈有創血壓水平比較 橈動脈與股動脈平均動脈壓相關性較好，呈高度直線相關(r=0.969，P<0.05)。穩定期與休克期橈動脈、股動脈有創收縮壓(t=1.048、1.051、P=0.416、0.262)、舒張壓(t=1.051、1.084，P=0.523、0.436)差異無統計學意義，見表1，圖1。

表1 肱動脈、股動脈與橈動脈比較

與橈動脈比較：1)P<0.05

2.2肱動脈無創血壓與橈動脈有創血壓水平比較 肱動脈與橈動脈平均動脈壓呈直線正相關(r=0.871，P<0.05)。穩定期肱動脈無創收縮壓、舒張壓明顯高于橈動脈(t=2.898、5.661，P=0.000)，休克期均明顯高于橈動脈(t=2.105、6.960，P=0.037、0.000)。休克期肱動脈與橈動脈平均動脈壓值相關性低于穩定期(r=0.784)，見表1，圖2。

圖1 橈動脈與股動脈有創血壓相關性

圖2 肱動脈無創血壓與橈動脈有創血壓相關性

3 討 論

血壓水平反映了心臟的泵功能、有效循環血量及血管壁張力等相關參數，是疾病個體確定、病情分層及指導治療的重要指標。目前血壓的測量主要分為無創袖帶血壓監測及有創動脈內置管監測。無創血壓監測依據柯羅特.柯夫醫生提出的“斷、續、流”原理進行間接測壓。有創血壓監測是將套管針穿刺置入動脈內，依據傳感器與監護儀相連，動態顯示血壓的波形與血壓指數。常見部位為橈動脈及股動脈，由于不同部位的血壓監測及測壓原理存在差異，造成臨床數值的異同。有研究表明〔5，6〕無創血壓監測值可能與袖帶寬度、松緊度、測壓處脂肪的厚度及動脈粥樣硬化程度有關；有創血壓監測與監測的部位、導管口位置及系統校零等因素相關。既往研究〔7，8〕表明由于二者測壓原理差異及各自測壓過程中影響因素眾多，無創與有創血壓監測值之間相關性差，對于臨床治療指導可能造成混亂及病情誤判。對于老年嚴重膿毒癥患者由于病情變化，血壓大幅度波動是病情變化的常見現象。嚴重膿毒癥患者病情發展可引起多臟器功能損傷，包括膿毒癥相關性心肌損害，導致泵衰竭，同時，由于嚴重膿毒癥、膿毒癥性休克患者多好發老年患者，動脈粥樣硬化程度較高，對于血壓測量造成干擾因素較多。有報道稱〔9，10〕無創動脈血壓值高于同期有創血壓監測值。也有研究表示〔11〕老年動脈粥樣硬化患者有創收縮壓值高于無創血壓值，而舒張壓相當。本研究結果表明有創血壓監測時，橈動脈與股動脈血壓監測值相當。由于臨床橈動脈置管的方便性及置管后管理的便捷性，使其成為臨床動脈內置管測壓的第一選擇。當橈動脈置管不便時，可以選擇股動脈置管作為替代選擇。本研究結果提示對于無創血壓監測的正常值低限范圍內血壓應該結合病情仔細評估，警惕無創血壓監測時“假性高血壓現象”誤判病情，延誤病情的診治及治療計劃的及時調整。另外，對于老年膿毒癥性休克患者在休克期應該依據有創血壓監測值的動態變化及時調整治療策略，綜合分析血管活性藥物、臟器功能及有效循環血量的多少，及時調整治療計劃，爭取早期容量復蘇目標實現。對于休克期無創血壓監測值應該分析其連續變化趨勢，再作出病情判斷的依據，而單次的血壓值臨床波動較大，不易作為病情調整的依據〔12〕。