老年腹膜透析患者殘余腎功能下降的影響因素

谷雪娜 王紅月 崔 燕 崔明姬

(吉林大學第一醫院腎內科，吉林 長春 130021)

隨著人口老齡化的進展，老年終末期腎病患者逐漸增多，腹膜透析(PD)可居家透析、血流動力學較穩定的優勢，相應接受PD治療的老年患者也在增加。老年終末期腎病患者并發癥較多，如何提高老年終末期腎病患者的生存率和生活質量是腎臟病領域的一個難點。殘余腎功能(RRF)與PD患者的臨床療效密切相關，有研究表明RRF與PD患者的生存率和生活質量呈正相關，可減少PD的并發癥〔1，2〕。因此，本研究探討老年PD患者RRF下降因素，從而提高老年PD患者的臨床效果，改善生活質量，提高生存率。

1 對象與方法

1.1研究對象 2016年1月至2017年12月間，在吉林大學第一醫院收治的老年終末期腎病接受PD治療并在腹透中心規律隨訪的患者。入選標準：穩定透析至少3個月，年齡≥60歲。排除標準：①基線24 h尿量≤400 ml；②預期壽命少于半年者。共納入65例患者，男30例，女35例，平均年齡為(70±9.8)歲，原發病為糖尿病腎病23例，高血壓腎損害16，慢性腎小球腎炎10例，其他及原因不明16例。所有患者使用美國百特公司腹膜透析液，每日透析劑量6～8 L。

1.2研究方法 所有研究對象動態監測以下指標：收縮壓、舒張壓、體重指數(BMI)、24 h尿量、24 h尿蛋白、血漿白蛋白(ALB)、C反應蛋白(CRP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血紅蛋白(Hb)等。

1.3隨訪及分組方法 所有研究對象按照本中心腹透門診隨訪規范，每1～3個月隨訪一次，至少保證每3個月進行各項指標的檢測，記錄終點事件的發生。終點事件定為連續2次測尿量≤100 ml/24 h。根據是否發生終點事件，將患者分為兩組進行各項指標比較。65例老年患者中男30例，女35例，平均年齡為(70±9.8)歲，平均BMI為(23.12±2.15)kg/m2，Hb(90.00±17.00)g/L，血漿ALB(36.02±5.13)g/L，血Cr(769±231.35)μmol/L，24 h尿量(1 250±367.10)ml，24 h尿蛋白量(2.90±1.70)g/L，隨訪時間為(11.32±1.13)個月。發生終點事件的人數為20例(30.7%)。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件包進行t檢驗、χ2檢驗及Cox逐步回歸分析。

2 結 果

2.1兩組各項臨床指標比較 隨訪期間發生終點事件組腹膜炎的發生次數、超濾量、24 h尿量、收縮壓、TC、LDL-C、CRP、磷、BMI明顯高于未發生終點事件組(P<0.05)，而Hb、ALB均明顯低于未發生終點事件組(P<0.05)，其他指標兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，表2。

表1 兩組臨床指標比較

表2 兩組血清實驗室檢查指標比較

2.2RRF影響因素 使用Cox逐步回歸模型，對導致RRF下降因素進行分析，結果顯示腹膜炎發生次數越多，超濾量越大，收縮壓越高，血脂越高、血磷水平越高，促進RRF下降，而血漿ALB、Hb為保護RRF的因素，見表3。

表3 影響RRF下降的相關因素分析(Cox逐步回歸模型分析)

3 討 論

RRF是指腎臟結構受損后，部分殘存的腎單位排泄代謝產物、維持內分泌及體液調節等的生理作用。Marrón等〔3〕首次報道了透析患者RRF與生存率之間的重要聯系。他們將RRF作為一個單獨的因素進行了評估，結果表明RRF的持續存在為腹膜透析患者帶來了生存效益。另外，Wang等〔4〕研究結果顯示，腎臟替代治療的患者保護 RRF 非常重要。RRF對維持水、電解質、酸堿平衡紊亂，產生促紅細胞生成素，調節鈣磷代謝均具有重要作用。老年PD治療的患者很多心功能較差，免疫功能低下，各臟器調節機制差想達到長期存活保護RRF至關重要。

PD患者腹膜炎發生率與RRF下降相關，腹膜炎是導致RRF下降的獨立危險因素〔5〕。本研究結果顯示腹膜炎的發生與RRF下降相關。腹膜炎的發生可能與致病菌產物激活巨噬細胞產生腫瘤壞死因子、白細胞介素-1 、白細胞介素-8等物質，通過血液循環引起殘余腎組織發生免疫反應，從而加重腎臟病變有關。另外可能與患者在發生腹膜炎時使用頭孢唑林、萬古霉素等腎損傷藥物相關。本研究顯示Hb是保護RRF的有利因素，有研究報道Hb每升高1 g/L，腎功能進展的風險下降3%〔6〕。貧血與腎功能、心血管疾病、腹膜炎相互影響。

保護RRF很重要，但要滿足透析充分性，田娜等〔7〕報道Kt/V與RRF呈正相關，RRF每下降1 ml/min，Kt/V不達標的風險增加40.3%。本研究發現臨床往往要達到較高的Kt/V，需要合適的超濾量。本研究中發現超濾量大的患者發生終點事件，這可能是超濾量過大會導致機體血容量減少，加重腎臟缺血，導致患者尿量減少，Cr清除率顯著降低，促進RRF下降。

高血壓一直是導致腎小球硬化的重要原因之一，控制好血壓有利于保護RRF，同時還能減少老年PD患者心血管事件的發生。Jo等〔8〕研究顯示高收縮壓為RRF下降危險因素。本研究結果相一致。

脂質代謝紊亂是腎臟疾病進行性進展的重要因素。有報道調脂治療可延緩腎小球濾過率的下降速率〔9〕。 本研究顯示高脂血癥是RRF下降的影響因素。這可能與高脂血癥對系膜細胞及基質促進增殖作用，還有產生的細胞因子加重腎小球損害相關。另外，高脂血癥可進一步加重心血管系統的并發癥，心功能受影響，腎臟缺血，導致殘余腎功能受損。

高磷血癥是終末期腎病較常見的并發癥，Wang等〔10〕研究報道RRF在PD患者維持血磷水平具有重要作用。鈣磷代謝異常可導致包括腎臟在內的機體各器官組織異位鈣化，腎組織鈣化加速健存腎單位減少；促進白細胞趨化作用、導致炎癥因子釋放、腎間質細胞增生、纖維化；細胞功能異常導致 1α羥化酶減少，加重鈣磷代謝異常。高血磷與RRF相互影響，本研究結果顯示高磷血癥與RRF下降有相關性。

本研究結果發現低血漿白蛋白是RRF下降的促進因素。血漿白蛋白是反應腎臟病患者的營養指標，血漿白蛋白對RRF起保護作用的機制可能與患者的營養情況、炎癥反應及氧化應激情況有關。郭志勇等〔11〕研究結果顯示，α-酮酸配伍低蛋白飲食在改善 PD 患者營養狀態的同時，對 RRF 有保護作用，也證明了營養狀態對 RRF 的作用。

綜上所述，提高血漿ALB、血紅蛋白對老年PD患者RRF起保護作用，腹膜炎發生、超濾量大、高收縮壓、高脂血癥、高血磷是RRF下降的危險因素。因此，老年PD患者要加強定期隨訪，盡可能保護RRF，提高患者的生活質量，延長生命。本研究為單中心研究，樣本量少，有待于多中心多樣本的進一步臨床觀察研究。