1例類風濕性關節炎合并下肢靜脈性潰瘍患者的護理

楊 利

（泰州市第二人民醫院，江蘇 泰州 225500）

類風濕性關節炎是一種常見的慢性疾病，主要是由于腐蝕而導致人們的關節出現損傷從而出現病變，以至患者出現全身性的免疫疾病[1]。這種自身免疫性疾病也是引起下肢靜脈潰瘍的病因之一[2]。而下肢靜脈性潰瘍則是外科的一種常見疾病，該疾病是一種常見的并發癥，該疾病的發病率為0.3% ～2.0%[3]，雖然該疾病的發病率較低，但是該疾病的復發率較高，高達60% ～70%[4]。2015年01月本人在無錫三院門診傷口治療中心護理了一例類風濕性關節炎合并下肢靜脈潰瘍患者院傷口護理，根據傷口評估情況，經過清創、處理感染、濕性平衡等治療，同時還要采取全身性的綜合治療，療效顯著。現報告如下。

1 一般資料

患者，男，70歲，退休工人，患者4年前雙下肢出現皮膚破潰，于當地多家醫院就診，行清創換藥治療，創面恢復一般。于2014年4月來本院就診，經門診定期換藥后創面收斂愈合緩慢，伴復發，現患者雙下肢無水腫，可見迂曲的靜脈，有色素沉著，足背動脈搏動好，雙足溫暖，仍有四處皮膚破潰未愈，創面成纖維化，于2015年01月13日診斷為“雙下肢靜脈性潰瘍，類風濕性關節炎”收住入院，患者全身營養狀態良好，BMI指數22.6。患者既往有類風濕性關節炎13年，自行口服強的松5mg qd、美洛昔康7.5mg qd，有吸煙不良嗜好。四肢狀況：雙手關節軟組織呈對稱性腫脹、僵硬，掌指關節脫位、強直，尺側偏斜，活動受限，雙足拇指外翻畸形。01月16日在局麻下行左下肢擴創植皮術，創面植皮區100%存活。于01月23日出院，門診換藥隨診。術前雙下肢細菌培養報告示：陰溝腸桿菌，遵醫囑予補液抗感染治療。1月21日右下肢請本院的傷口護理專家會診：

局部評估：傷口類型為下肢靜脈性潰瘍，部位：右小腿外側下段近踝部2個傷口（上1，上2），右足外踝下方1個傷口（下），大小：上1：2*1cm，上2：1*1cm，下：0.5*1.5cm，基底顏色：上2：50%黃色組織，50%紅色組織；上1和下均為100%紅色組織，滲出液為膿性，量中等，無異味，傷口無潛行與竇道，傷口周圍皮膚紅腫、干燥、色素沉著，患者換藥時疼痛，疼痛評分5分。

2 護 理

2.1 局部傷口處理

此類傷口由于出現血液供應不足而出現壞死的情況，如此便會造成患者的創面基底以及其邊緣的覆蓋區出現壞死的情況，所以傷口處理的重點為去除壞死的組織，同時清洗傷口。具體的方法：①根據創面情況，先用碘伏消毒傷口，然后用0.9%氯化鈉注射溶液沖洗傷口，可以采取鑷子夾起患者的壞死組織，同時還需要剪去患者的黃色腐肉部位，以此來清除患者的壞死組織，暴露肉芽組織。期間動作要輕柔，避免患者疼痛及出血。②根據傷口評估結果，含銀敷料是一類新型的用于治療傷口的藥物，可以有效地控制傷口的微生物負荷，從而促進患者的傷口進一步愈合[5]。內層敷料選用藻酸鹽銀[6]進行傷口填充，既可以利用銀離子控制感染，又可以吸收滲液，創造一個濕性的環境達到自溶性清創的效果，同時可以促進上皮爬行。外層敷料使用無菌紗布覆蓋，繃帶固定，患者自己回家行壓力治療。01月23日，傷口內層敷料比較干燥，囑其延長換藥時間，而且周圍皮膚比較脆弱，為了防止換藥時造成二次損傷，在藻酸鹽銀敷料外加用油紗，外層敷料繼續選用無菌紗布加繃帶固定，自行壓力治療。

2.2 全身支持

2.2.1類風濕性關節炎綜合護理

對患者的飲食進行控制，保持飲食清淡，避免使用高蛋白及高油脂的食物，避免發胖，居住環境應該通風，注意保暖避免受涼，適度的鍛煉。注意要由專業的護理人員給患者講解鍛煉的方法，鍛煉是主要以主動鍛煉為主，注意不可操之過急，要懂得循序漸進，運動強度從弱到強，運動時間要從短到長，運動的部位要從大關節到小關節，運動的次數也要逐步增加。避風寒，以防引起外感，遵醫囑用藥，切勿私自停藥或減藥，避免反彈加重基礎疾病的病情。

2.2.2下肢靜脈疾病的護理

加壓治療是下肢靜脈潰瘍保守治療的重要方法，加壓治療往往應用于治療潰瘍。通過對患者的小腿部位進行加壓，來減少患者的靜脈反流以及促進患者的血液回流，促進患者的潰瘍的傷口的愈合[7]。臨床上一般采取彈力襪以及彈力繃帶進行加壓治療。體重管理，體重太重會加重雙下肢負重和影響雙下肢血流，容易引起潰瘍難愈或愈合的潰瘍復發；適當鍛煉比如行走指導并幫助患者避免穿過緊的衣物和蹺二郎腿；戒煙，香煙中的尼古丁直接收縮血管，影響血流，煙堿能使血管收縮，增高血液粘稠度，吸煙者靜脈潰瘍治療效果不如戒煙者號，故要求患者嚴格戒煙；避免盤腿而坐或長時間站立，這兩種姿勢都會影響下肢血液循環。

2.3 心理干預

由于類風濕性關節炎和下肢靜脈性疾病同時影響傷口的愈合，因擔心傷口長期不能愈合，病人往往產生失望、抑郁、焦慮心理，因此我們要做好與病人及家屬的溝通，護理人員要幫助患者充分了解自身疾病，包括疾病的發展過程、治療方法以及治療效果等方面，同時還要勸導患者采取積極的治療，不可以隨意對康復喪失失望，除此之外，還要將心理問題對患者的病情康復以及生活帶來的危害告知患者，如果患者在治療過程中，出現疑慮，護理人員要耐心地傾聽以及解答，了解患者的心理需求，達到消除患者的緊張感以及不安感的目的。同時還要幫助患者樹立正確的價值觀，樹立戰勝疾病的信心。

3 結 果

通過十天四次的換藥，上2傷口轉為100%的紅色組織，無膿性滲出，滲出液為淡黃色，傷口邊緣內卷得到明顯改善，上1傷口縮小至1*0.6cm，傷口周圍皮膚保護完好，傷口由復雜傷口轉為簡單傷口，患者疼痛評分由5分減至3分，較會診時明顯好轉。

4 小結

本例患者在傷口愈合過程中使用了合適濕性愈合敷料，盡早清除壞死組織，利于傷口盡早形成新的血管床，有利于新鮮肉芽的形成。在新鮮肉芽形成之后，我們隨即采取了銀離子敷料治療，以此來清潔傷口，此方法具有良好的抗菌與治療效果。注意要將患者的復雜傷口變成簡單的傷口，以此方便傷口的愈合。通過本例護理，我們得知患者的傷口愈合是一個綜合性的過程，受到多方面的影響。我們需要在處理傷口的過程中，對患者的傷口進行全面綜合的評估，同時選取最為合適的換藥方法以及敷料藥物，必要時要給予患者心理干預以及其他的輔助性的治療，促進傷口愈合，減輕患者的治療痛苦。