一例雙胎合并重度子癇前期產后出血的護理

杜玲玲

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江 杭州 310000）

全世界每年約15萬孕產婦死于產后出血[1]，而子宮收縮乏力是產后出血常見原因，占70%。產后出血為產科嚴重并發癥，是導致孕產婦死亡的第一大原因[2]。雙胎妊娠易導致子宮收縮乏力，是產后出血的危險因素，所以積極做好雙胎剖宮產術中術后護理是預防雙胎產后出血的主要內容。本院2016年11月12日收治1例雙胎合并重度子癇前期的患者，剖宮產術后大出血，經積極治療及有效的護理，患者18天后病情好轉，準予出院?，F報道如下。

1 臨床資料

患者，陳某，女，27歲，住院號00682903，末次月經2016年3月15日，停經28周開始出現雙下肢水腫，初時休息后可緩解，后水腫逐漸加重。停經32周，孕婦于寧國市人民醫院產檢，測血壓升高（具體不詳），查尿蛋白2+，予住院硫酸鎂靜滴、監測血壓等治療，后病情可，出院繼續待產。5天前水腫加重，再次于寧國市人民醫院住院治療，住院期間予硫酸鎂靜滴解痙，拉貝洛爾2片，口服，2次/d，降壓治療，白蛋白靜滴營養支持，地塞米松促胎肺成熟治療，孕婦水腫病情無好轉，遂于2016年11月12日，急診擬“孕2產1孕34周ROA/LOA，重度子癇前期”收入我院就診。入院體格檢查：體溫37℃，脈搏60次/min，呼吸19次/min，血壓166/94 mm Hg。患者無頭痛頭暈，無視物模糊，無腹痛腹脹，無陰道流血流液，無畏寒發熱，無外陰瘙癢等不適，自覺胎動如常，查胎心129～140次/min，胎動好，雙下肢水腫+++。產科檢查：宮底高38 cm，腹圍110 cm，先露雙頭位，銜接浮。本院急診B超顯示無：宮內孕，雙活胎，A胎臍帶繞頸一周。尿常規：尿蛋白+++。初步診斷：孕2產0，孕34周ROA/ROA待產，重度子癇前期，雙胎妊娠。入院后予降壓解痙治療，當天20:33分急診行子宮下段剖宮產術，手術經過順利，術中出血300 mL，術中予縮宮素20 U宮體注射，子宮收縮欠佳，予按摩子宮，卡貝100 ug靜推及安列克250 ug宮體注射，促進子宮收縮。尿量200 mL，色清。術中血壓波動較大，術后轉入ICU病房。約10 min后陰道出血100 mL，子宮質硬，之后10 min再次出血380 mL，暗紅色伴血凝塊，予以卡孕栓2枚塞肛+欣母沛250 ug肌注促進宮縮。查血壓136/79 mm Hg，脈搏66次/min，呼吸18次/min，血氧飽和度98%。遂與手術室聯系行B超引導下陰宮腔球囊填塞術。術中術后出血共1800 mL，因“產后出血”擬輸血同型懸浮紅細胞4.5 U、冰凍血漿890 mL。白蛋白10 g靜滴、凝血酶原復合物400 IU靜滴、甲強龍80 mg靜推。后患者生命體征平穩，轉至ICU繼續觀察。急查血常規示：白細胞計數9.2x109，中性粒細胞分類80.0%，淋巴細胞分類15.9%，紅細胞計數2.07x1012，血紅蛋白54.0 g/L。急診血生化示：總蛋白32.1 g/L，白蛋白20.9 g/L，超敏C-反應蛋白5.7 mg/L。繼續觀察患者生命體征，準確計出入量。觀察有無胸悶心悸，有無腹痛腹脹情況。復查血常規示：白細胞計數13.4x109，中性粒細胞分類88.1%，,血紅蛋白81.0 g/L。急診血生化示：總蛋白49.3 g/L，白蛋白34.0 g/L，超敏C-反應蛋白92.0 mg/L。術后繼續補液支持和預防感染治療，患者住院18天，恢復良好出院。

2 護 理

2.1 病情觀察

術后密切觀察監測患者生命體征，病情變化應隨時記錄，準確記錄24 h出入量。術后6 h內，每1 h測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，6 h后改為每2 h監測病情及生命體征。遵醫囑給予壓沙袋6 h。密切觀察子宮收縮及陰道流血情況，防止產后出血的可能。隨時準備好搶救藥品、物品，配合醫生全力搶救。

2.2 心理護理

雙胎剖宮產產后出血患者會表現出緊張、焦慮、抑郁、恐慌等情緒，本次研究患者合并重度子癇前期，在這樣情況下，會使重度子癇前期加重，同時，緊張、焦慮不利于子宮收縮，不利于產后出血的治療。所以，術前要充分與患者做好溝通，完善術前準備，使患者放心，避免不良情緒影響血壓的波動。術中隨時觀察患者情緒，有無頭痛、眼花、胸悶等不適主訴，警惕子癇發生的可能，并做好積極采取相應的護理措施。

2.3 用藥護理

卡前列素氨丁三醇能明顯減少術中及術后出血量，促進術后子宮復舊，本類患者產后子宮收縮不良，先予子宮按摩，未見成效，再予安列克1支宮體注射，卡孕栓2枚塞肛+欣母沛250 ug肌注促進宮縮。之后子宮收縮較前好轉。尤其是欣母沛不僅能減少術中出血量，而且術后2 h的出血量也明顯減少,是快速有效的子宮收縮劑。2000年加拿大產后出血的預防和處理指南[3]已將其列為治療產后出血的主要藥物，2006年美國婦產科學會在關于產后出血的公報中將其列為產后出血治療的一線藥物[4]。

2.4 預防感染

2.4.1 剖宮產通常由于產后出血過多，導致機體的抵抗力不斷下降，很容易引發感染，應給予大量抗生素治療。本次研究患者圍手術期予磷霉素4.0 g，靜滴，2次/d，預防感染，由于剖宮產術后產后出血，貧血，且行宮腔填塞術，本身存在感染的風險，故需加強抗感染治療。術后予大量抗生素預防感染。用藥期間，注意觀察患者生命體征及自覺癥狀，注意復查血常規、血生化的結果，以及體溫的變化。

2.4.2 出血制止后應加強會陰護理，給予碘伏棉球會陰擦洗，2次/d，便盆專用，同時應勤換內褲與衛生巾等，以便會陰隨時保持清潔，避免逆行性感染；做好導尿管的護理工作，確保引流管通暢，避免出現滑脫或者受壓，對尿色、尿性及尿量等進行觀察與記錄；觀察腹部切口敷料有無滲血、滲液，局部有無紅、腫、壓痛，如患者主訴持續疼痛應及時報告醫生。

3 結 語

產后出血為產科嚴重并發癥，是導致孕產婦死亡的第一大原因[1]，雙胎合并重度子癇前期的孕產婦由于高血壓使胎盤底蛻膜層小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死，可發生胎盤血管破裂出血或微血栓形成，甚至胎盤早剝，是產后出血的極高危因素，所以，應盡早識別和預防嚴重并發癥的發生，確保母嬰安全。