達芬奇機器人直腸癌根治術中納米碳示蹤劑的應用價值

郭雄波 黃彬 劉寶華 李春穴 葉景旺

陸軍軍醫大學第三附屬醫院胃結直腸外科（重慶 400042）

直腸癌是我國的常見病、多發病，其標準治療方式是以手術為主的綜合治療［1］。目前直腸癌根治術多采用全結腸系膜切除（total mesorectal excision，TME），包括傳統的開腹手術、腹腔鏡手術和近年來興起的經達芬奇機器人全直腸系膜切除術［2］。保證足夠的淋巴結清掃數目是TME的標準之一，在進行達芬奇機器人TME時，因為設備自身固有的缺乏觸覺反饋的劣勢，在進行淋巴清掃時面臨一定的困難，特別是對微小淋巴結的判斷和處理［3］。在發揮達芬奇機器人手術操作的優勢的同時，盡可能的清掃淋巴結特別是微小淋巴結，達到徹底的根治有著重要意義。大坪醫院利用納米碳示蹤劑引導達芬奇機器人TME手術，順利完成淋巴結特別是微小淋巴結清掃，取得理想的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2017年5月至2018年1月在達芬奇機器人輔助下完成33例直腸癌根治術，所有患者術前均有腸鏡及病理結果明確診斷，術前常規腹部增強CT、盆腔MR（DWI）等檢查，排除絕對手術禁忌征，明確腫瘤分期，并剔除有遠處轉移者。15例患者使用納米碳示蹤劑標記為觀察組，另外18例患者未使用為對照組。觀察組中男8例、女7例，平均年齡（61.3 ± 3.7）歲，BMI（23.5 ± 2.3）kg/m2，腫瘤大小（3.1±0.7）cm，距肛緣長度（6.3±0.8）cm；對照組男10例、女8例，平均年齡（58.1±4.2）歲，BMI（22.8 ± 2.1）kg/m2，腫瘤大?。?.9 ± 0.5）cm，距肛緣長度（6.0±0.7）cm。兩組一般資料差異無統計學意義。

1.2 術前標記觀察組15例患者于術前1 d在腸鏡下進行納米碳標記：于腫瘤周圍1 cm左右黏膜下注射50 mg（1 mL）納米碳混懸注射液，（重慶萊美藥業有限公司，國藥準字H20041829）分4～6點行黏膜下注射0.1～0.3 mL，緩慢推注約3 min。對照組不作處理。

1.3 手術方法所有病例均由同一組醫師完成，對照組取腳高頭低低平截石位，使用達芬奇專用Trocar進腹，CO2氣腹壓力維持在12～13 mmHg。Trocar定位參照《機器人結直腸癌手術專家共識（2015版）》［4］，另于右腋前線臍上2 cm處植入12 mm Trocar為輔助孔A。先探查觀察腹腔情況及納米碳黑染情況，見圖1。手術過程遵循TME原則，先處理腸系膜下血管，清掃根部淋巴結，再沿Toldt′s間隙游離乙狀結腸，注意保護輸尿管和生殖血管，經“神圣平面”游離直腸后壁，“鄧氏筋膜”淺面游離直腸前壁，保護好精囊腺或陰道后壁。游離并切斷直腸側韌帶，游離范圍達腫瘤下方5 cm或盆底。清掃對照組中黑染的Toldt′s間隙以外和直腸側方淋巴結。利用腹腔鏡直線切割吻合器切斷直腸遠端，腹腔外切斷乙狀結腸并安置吻合器抵釘座，管型吻合器經行乙狀結腸-直腸端端吻合。觀察組手術操作同對照組，并清掃相應的黑染淋巴結。每組各3例術行回腸保護性造口，離體標本送病理檢查，見圖2。

1.4 觀察指標記錄手術時間、出血量、切除腸管長度、清掃淋巴結數目、下切緣距腫瘤下緣長度、及環周切緣情況。觀察術后第1天視覺模擬（VAS）評分，回腸造口或肛門排氣（或排便）時間、患者術后首次下床活動時間、開始流質飲食時間和術后住院時間。根據病理結果記錄陽性淋巴結數目、微小淋巴結數目（直徑＜5 mm）及微小淋巴結陽性數。術后根據腫瘤分期接受進一步規范治理，每3個月通過住院或門診復查胸片、全腹增強CT及腫瘤標記物等。

1.5 統計學方法使用SPSS 18.0軟件進行統計學處理，計數資料以均數±標準差表示，采用配對t檢驗（Independent?SamplesTTest），以P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

全部病例在達芬奇機器人輔助下完成，無1例中轉開腹。對照組有2例行Miles手術，2例加行回腸保護性造口；觀察組有1例行Miles手術，3例行回腸保護性造口。兩組的手術時間、術中出血量、腸管切除長度和下切緣距腫瘤的長度比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。圍術期均強調快速康復理念，術后次晨即可少量飲水，并鼓勵患者下床活動。兩組術后肛門或造口排氣時間、術后飲水時間、術后下地活動時間及術后住院時間比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。術后第1天對全部患者進行視覺模糊評分VAS評分，兩組VAS評分差異無統計學意義（t=0.027，P=0.911），見表2。觀察組檢出（18.5±2.3）枚淋巴結多于對照組（16.3±1.6）枚，兩組差異有統計學意義（t=1.584，P=0.047）。觀察組微小淋巴結檢出數（6.9±1.2）高于對照組（4.1±1.3），（t=2.053，P=0.029）。兩組陽性淋巴結及陽性微小淋巴結檢查率差異無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

術后兩組均為出現腸瘺、腸梗阻等嚴重并發癥。觀察組有1例患者術后出現造口炎，經對癥處理后好轉；對照組出現吻合口出血1例，經輸血、使用止血藥后痊愈，深靜脈導管感染1例，拔除深靜脈導管，加強抗感染治療后痊愈出院。術后隨訪1～8個月暫未發現局部復發或遠處轉移。

表1 手術指標比較Tab.1 Compare of operation index ±s

表1 手術指標比較Tab.1 Compare of operation index ±s

例數（n）18 15分組對照組觀察組t值P值手術時間（min）182.0±10.3 183.9±11.7 0.549 0.833出血量（mL）33.2±10.3 35.5±12.7 1.056 0.597切除腸管長度（cm）17.9±1.7 18.6±2.1 0.864 0.698下切緣距腫瘤長度（cm）2.9±0.3 3.1±0.4 0.438 0.932

表2 術后恢復情況Tab.2 Postoperative recovery condition ±s

表2 術后恢復情況Tab.2 Postoperative recovery condition ±s

例數（n）18 15分組對照組觀察組t值P值排氣時間（h）26.1±5.8 27.5±6.7 0.073 0.658進食時間（h）12.7±2.8 14.2±3.2 0.134 0.466 VAS評分2.1±0.4 1.9±0.7 0.027 0.911下地時間（h）13.5±2.9 14.6±3.8 0.086 0.569術后住院時間（d）6.6±0.6 6.2±0.9 0.147 0.262

表3 淋巴結清掃情況Tab.3 Lymph node dissection ±s

表3 淋巴結清掃情況Tab.3 Lymph node dissection ±s

例數（n）18 15分組對照組觀察組t值P值總淋巴結（枚）16.3±1.6 18.5±2.3 1.584 0.047陽性淋巴結（枚）4.2±0.7 4.8±0.5 1.013 0.107微小淋巴結（枚）4.1±1.3 6.9±1.2 2.053 0.029陽性微小淋巴結（枚）2.3±0.5 2.7±0.7 1.120 0.086

圖1 術中情況：左側圖未使用納米碳標記；右側圖箭頭所示為納米碳黑染區域Fig.1 Intraoperative：without carbon nanoparticles（left），with carbon nanoparticles（right）

圖2 術后標本：左側圖未使用納米碳標記；右側圖箭頭所示為納米碳黑染淋巴結Fig.2 Specimen postopertation：without carbon nanoparticles（left），with carbon nanoparticles（right）

3 討論

應用達芬奇機器人進行直腸癌TME手術已在國內數十個醫院開展并成為一項成熟的技術，最早開展TME的單中心已有近千例的手術經驗，并且顯示出良好的效果［5］。達芬奇的優勢非常明顯，包括裸眼3D的立體效果、多維度靈活轉動的機械臂、放大10～15倍的高清視野、消除術者手的不自主震顫，使得達芬奇成為所有外科開拓的熱土［6］。然而手術機器人的機械臂暫缺乏觸覺反饋制約了其在淋巴結清掃方面的發展，雖然韓國專家早已有了機器人觸覺反饋相應的技術，但由于種種原因尚不能應用于達芬奇［6］。達芬奇的機械臂反饋甚至不如腹腔鏡的器械，在發現、判斷、清掃微小淋巴結方面仍有待提高［7］。

淋巴結轉移是直腸癌轉移的主要途徑，轉移淋巴結殘留，特別是微小轉移灶的存在是術后復發的因素［8］，規范的TME手術被認為是直腸癌根治性切除和淋巴結清掃的保證［9］。近年來部分學者提出淋巴結轉移可能存在異常的引流途徑，直腸癌側方淋巴結轉移率報道在12%～20%，因此，規范的TME能否徹底清除潛在轉移的淋巴結受到質疑，并有學者主張直腸癌的側方淋巴結清掃［10］。也有學者認為側方淋巴清掃未能減少局部復發率或提高5年生存率。有研究指出術后復發主要來源于吻合口及殘存的脂肪組織。程黎陽提出了腸癌的前哨淋巴結概念，并且認為前哨淋巴結是一個功能學概念，而非解剖學概念［11］。客觀上，腸系膜下動靜脈和盆腔組織存在一定的變異，雖然變異的程度不及右半結腸，但在理論上，的確不能排除，即使是規范的TME，仍然可能遺漏轉移淋巴結［12］。

在發揮達芬奇優勢的同時，更全面的淋巴結清掃，避免可疑淋巴結遺漏，是胃腸外科醫生關心的問題。淋巴結示蹤劑的使用，為上述問題的解決提供了另一種選擇。傳統的示蹤劑包括亞甲藍、印度墨水、專利藍等，均存在顆粒大、彌散性能差的固有缺陷，常常造成著色不明顯而導致示蹤效果不理想［13］。本文采用納米碳混懸液作為示蹤劑，碳粒被處理成納米級別后制成碳懸液，其直徑在100～150 nm，超過毛細血管直徑的30～50 nm，而小于毛細淋巴管的直徑，因而注射后可被巨噬細胞吞噬進入毛細淋巴管系統內，并積聚于淋巴結而黑染［14］。納米碳已在外科多個領域廣泛應用。從本文結果看，術前1 d黏膜下注射納米碳，可以作為術中淋巴結清掃的導向，術中在遵循TME原則的同時，根據納米碳示蹤劑的指引，清掃相應的黑染淋巴結，有助于增加淋巴結特別是微小淋巴結的清掃數目。觀察組平均清掃淋巴結（18.5±2.3）枚，高于對照組（16.3±1.6）枚，觀察組微小淋巴結檢出數（6.9±1.2）高于對照組（4.1±1.3）。客觀上有利于術后更加精準的病理學分期，進而指導后續治療。而在手術時間、術后恢復等各方面的比較，兩組無統計學差異。本研究的不足之處在于隨訪時間還比較短，遠期效果如何，是否能延長無瘤生存期，提高患者5年存活率還不明確。且本組病例數較少，僅為單中心的部分數據，缺乏多中心大樣本量的數據支撐。在后續臨床工作中應進一步增加樣本量，并組織多中心聯合研究，且應將使用納米碳額外增加的費用納入考量。