疾病診斷相關分組所需的數據支持:困境和破局

(中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029)

疾病診斷相關分組(Dignosis related groups，DRGs)是依托系統化收集的數據將住院病人按照臨床相似性及資源消耗相同程度分成一定可管理數目疾病分組的技術及相應管理機制的總稱。其本質就是一種住院病人分類體系(PCS)。DRGs系統運行簡圖見圖1。

圖1 DRGs系統運行簡圖

表1 部分國家分組器考慮的分組因素

DRGs由最小數據集、分組器、權重、基礎費率、調整因素、除外病例支付幾部分組成。最小數據集是DRGs開發和應用所需基礎信息的集合，是整個系統設計和運行的基礎，主要由臨床數據和成本(費用)數據組成。而分組器是依托已有數據、按照相應規則確定的分組器內在邏輯和分組情況。在分組器確定后，每一個病組包含一個權重，這一權重表示不同病組之間診療資源消耗差異的相對情況。每一個病組的支付標準的產生則需要權重與基礎費率相乘，同時考慮各項調整因素的調整。其中，基礎費率表示每個權重的現金價值，可分為勞動力和非勞動力成本兩部分，每一部分在傳統DRGs上錨定若干個市場形成的價格指數；而調整因素則主要針對價格有所增加、但是效果有所提升的藥品和耗材等技術。同時，為保證費用支付的合理性和各病組組內的一致性，還需要界定高低費用病例并規定相應的支付方法。

可見，這一支付制度以真實的臨床和成本數據為基礎，高度依賴于真實數據。數據是建立和維護分組器并運行這支付方式的基礎條件。數據的質量和真實性關系到DRGs能否有效運行及其效果，也決定了分組器中各個病組分組能否在真實數據上表示符合統計學標準(CV小于1、RIV高于70%)并具有臨床意義。依托失真數據構建的分組器將出現分組實際資源消耗與醫保基金支付之間的巨大差異，進而誘發醫療機構診療行為的異化，甚至改變地區疾病譜并威脅患者健康。

因此，本研究首先梳理DRGs運行和管理所需的數據，歸納我國相關數據的目前狀況，總結改善相關數據質量的國際經驗，最后提出相關思考和建議。

1 DRGs運行和管理所需數據

如前所述，DRGs的管理和應用需要一定的系統化收集的標準化數據為基礎。這些數據大致可分為臨床數據、成本(費用)數據和其他數據三類。

1.1 臨床數據

這類數據主要用來表示患者的自身特點和描述醫院臨床診療行為，對分組器的建立和應用非常關鍵。這類數據通常分為臨床變量、人口統計學變量、資源消耗變量、嚴重和復雜程度等幾大類。通常，臨床變量包括診斷(含主要和次要診斷)、操作、腫瘤與惡性腫瘤、并發癥、服務類型等內容；人口統計學變量則包括入院類型、年齡、性別、診療類型、是否新生兒、出院類型、精神衛生等級等，其中年齡和出院類型(死亡或轉院)最普遍使用；資源消耗變量則包括床日數和日間手術狀態、機械通氣、環境設施、特殊病區、專業治療、服務需求等；嚴重和復雜程度也是DRGs需要考慮的重要因素，許多國家限定嚴重程度等級。部分國家分組器考慮的分組因素見表1。

1.2 成本(或費用)數據

主要表示各個患者診療服務的資源消耗情況。這是確定DRGs分組及相應支付標準(權重和費率)的基礎條件。DRGs需要高質量成本數據，以保障各病組內資源消耗(費用)的同質性。但現實中，真實、高質量、可比的成本數據基本無法取得，各國(地區)多采取費用數據進行替代。

1.3 其他數據

在典型DRGs機制中涵蓋了市場化的支付標準調節機制。勞動成本和非勞動成本都錨定了一系列反應市場價格變化的相關指標(如醫生收入指數、藥品價格指數、耗材價格指數等)。這些指標的建立需要一系列的相關數據作支持。

2 我國DRGs相關數據現狀

DRGs高度依賴于真實數據，但總體看我國相關數據的質量堪憂，這也是我國應用DRGs的最大障礙。

2.1 臨床數據

臨床數據，特別是病案數據的真實性堪憂，不同醫院間數據互認難度大、難以橫向比較。一是醫院內部底層編碼不統一，如ICD-10、ICD-9各地擁有不同版本，操作編碼也各異；二是編碼員隊伍長期不受重視，缺乏相應學科，醫療機構編碼人員普遍學歷低于醫務人員或為轉崗人員，隊伍整體能力不強，且缺乏相應培訓，多仍以病案上傳標準一致性為管理目標，整體病案上傳準確性有限；三是由于未與醫生利益直接掛鉤，醫生和科室對于病案上傳并不重視；四是部分醫院存在各種原因的高套編碼、錯誤編碼等情況；五是對于病案上傳的原則各界未達成共識，部分專家從醫療質量評價角度建議填報信息越全越好，部分專家則從支付必要性角度建議僅填寫臨床診療實際發生的內容。

2.2 成本(或費用)數據

表2 部分歐洲國家DRGs使用的主要診斷和操作編碼

在醫院成本數據方面，我國醫療服務市場以公立醫院為主，而公立醫院內部的成本核算體系并不健全，缺乏真實的成本數據。當前，醫院所稱的成本數據就是按照服務項目價格累加的名義成本。在醫保醫療費用數據方面，近年來醫保結算信息系統發展較快，有著較好的醫保醫療費用數據，但各地區發展程度不同，部分地區醫保信息系統能夠提供醫保、自費和自付的全口徑數據；部分地區則需要醫保和醫院HIS系統的相互配合才能夠獲得全口徑費用數據。

2.3 其他數據

由于政府機制過多介入，醫生收入和醫藥價格方面存在扭曲，醫生收入不透明，加之缺乏適當的信息匯總平臺，難以形成市場化所需的價格指數、藥品和耗材價格指數。

3 相關數據質量調整的國際經驗

3.1 臨床數據的調整和應用

與我國當前類似，各國引入DRGs時，病案數據質量較差，早期引入的國家多為紙版病案，其初期探索除規范醫務和病案人員的病案書寫規范程度外，還致力于信息系統建設。后期引入的國家，其醫療信息系統已有相當積累，基礎條件較好，但病案數據質量仍存在問題，如多僅有主要診斷和主要操作，次要診斷等信息缺失嚴重，病案準確度不高等。因此，對臨床數據，改革的主要思路是通過培訓、監管、與醫保支付相結合等方式不斷提高病案質量。但從效果看，病案數據質量仍不完美。病案質量較差更多源自醫生書寫的病歷質量差導致編碼員輸入錯誤。

同時，病案數據的診斷和操作編碼體系非常重要，合理的編碼系統有利于保障信息準確性，防止編碼升級。從國際經驗看，各國的診斷編碼基本采取國際標準，絕大多數國家已采用ICD-10。而操作編碼，各國基本采取依據本國編碼體系。這是因為操作編碼并無國際編碼，常見的ICD-9-CM3是一個允許各國免費使用的美國住院操作編碼體系而非國際編碼體系。部分歐洲國家DRGs使用的主要診斷和操作編碼見表2。

3.2 成本數據的替代和調整

針對缺乏醫院成本數據的情況，各國有幾種方式變通:一是引入其他國家的分組器，僅依托宏觀數據和有限可及的數據調整分組器權重，之后逐步使用本地數據完善分組器和權重設置；二是由于缺乏成本數據，部分國家用床日數據替代以開發本國DRGs系統，這是許多國家以床日界定異常病例的重要原因。但這種方式無法保障各分組的資源消耗同質性；三是部分國家以個案成本調查或專家意見替代成本數據，以調整引入的分組器；四是部分國家使用醫保醫療費用數據替代成本數據，如美國從20世紀90年代到2000年中期都使用醫保醫療費用數據替代成本數據。

3.3 試點和評價先行，逐步改善數據質量

早期引入DRGs的國家,多因數據缺陷而經過漫長的試點階段，或先將其作為醫院評價等非支付目的，后經過一段時間逐步改善醫院病案和成本數據，形成適合本國的DRGs版本。實踐中，引入DRGs的國家，一方面，國家出臺數據填報的相關指南，明確規則和內容；另一方面，由于與醫療機構收入和評價相關，各醫療機構主動改善成本和病案數據系統，醫院管理者也希望借此真正掌握各科室運行情況。當然，試點階段各國參加的醫療機構數量及要求上報數據數量和完整程度存在差異。

4 相關思考和建議

4.1 數據質量完善

4.1.1 大數據是DRGs管理的重要抓手。DRGs的開發、運行和管理高度依托于大數據。這些數據為醫保提供了了解和追蹤醫療機構和醫務人員行為的可能性。特別是通過數據的累積和分析可以了解相關診療行為的異化。這是重要的管理抓手。

4.1.2 數據的真實性是關鍵。大數據分析需要真實、標準和系統化收集的相關數據。這要求醫保必須統一信息的底層編碼，明確醫保所需數據的最小數據集，構建相應的數據上報規范和規則，進而實現不同醫療機構之間的信息互認和橫向對比。同時，需要人工與智能系統相配合，強化對醫院病案真實性的審核。

4.1.3 依托大數據的數據挖掘和人工智能技術是亟待開發的關鍵技術。原因在于，一是當前的DRGs體系中，編碼員在數據上傳和質量控制上發揮了極其重要的作用。但是，多數編碼員能力有待提高，越基層醫療機構此問題越突出。因此，亟待開發輔助或替代編碼員相關業務的人工智能；二是病案真實性是醫保管理的核心，在大數據環境下，病案真實性可以依賴醫生診療行為中的關鍵信息進行智能審核，因此，有待開發針對病案質量審核的相關技術。

4.2 相關機制建設

4.2.1 鼓勵和引導醫療機構強化內部成本信息體系的建設，幫助DRGs從依托費用數據向依托成本數據調整的轉變。短期內，以費用數據作替代可行的重要原因是當前醫院次均費用中仍有相當比例的可擠出成本，在保障醫院收益的同時，又不會損害醫療服務質量；但長期看，一旦醫保控費使醫院診療成本接近支付費用時，將出現診療服務不足、繼而損害服務質量的情況。為保證醫療服務質量，需要調整到依托成本數據進行調整的方式上。這是美國DRGs發展和應用走過的道路。故而，應該未雨綢繆提前鼓勵醫療機構建設和完善成本統計系統。

4.2.2 構建醫保經辦機構和醫療機構共同治理的平臺和機制。醫保經辦機構更多依賴信息系統發現疑似違規行為，醫療機構的專業醫務人員更多通過病案抽查、審核等業務，參與支付制度調整和完善，雙方合理分工協作。為保障共同治理效果，需要建立相應的激勵約束機制，特別是建立醫療機構之間對于有限醫療資金投入的爭奪機制，形成相互牽制，保證治理效果。

4.2.3 結合宏觀總額預算管理，采取“支付標準與服務量”逆向掛鉤的點數法價格形成機制。如前所述，傳統緣起于美國的DRGs支付標準形成依托市場形成一系列的醫務人員工資、藥品和耗材等指數。但這些市場化的指數在我國難以存在。也即我國各病組現有次均費用多處于一個扭曲的狀態(畸低或畸高)，不宜直接采取定價的方式。采取點數法方式，通過基本恰當的不同病組之間的比價關系，結合區域總額預算的點數法結構更為妥當，規避受失真的病組價格的不良影響，從而逐步幫助醫療服務市場逐步恢復正常價格。