玉溪市DRGs付費改革成效分析與思考

(云南省玉溪市醫療保險管理局 玉溪 653100)

黨的十九大報告提出，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度。實際上要求全民醫保制度走內涵式高質量發展之路。云南省玉溪市根據中央和省委省政府的決策部署，于2016年1月在全省率先開展城鄉居民醫療保險制度整合， 3月起推行DRGs付費改革。城鄉醫保整合和支付制度改革，都是內涵式發展的體現和建設高質量醫保的要求。本文主要介紹玉溪市實施醫保DRGs付費改革的成效與經驗，旨在推進價值導向的醫保戰略性購買，提升基金績效，建設更加公平更可持續的全民醫保，不斷增加參保人員獲得感。

1 改革進展情況

1.1 醫保基本情況

截至2017年底，玉溪市參加基本醫療保險總人數212.57萬人。其中，城鎮職工參保26.98萬人，城鄉居民參保185.59萬人，參保率98%。城鎮職工在職退休比為2.73:1。

玉溪市開展住院業務的醫保定點醫療機構165個。其中，三級醫療機構3個，二級醫療機構51個，一級醫療機構111個。2017年，城鎮職工住院7.45萬人次，城鄉居民住院32.51萬人次，醫療保險住院率為18.8%。

1.2 醫保支付制度改革歷程

玉溪市自2000年建立職工基本醫保制度起，開展了多輪付費制度改革，先后實行按項目付費、按病種付費、總額預付等付費方式。但這些付費方式各有其優缺點，在建立復合式支付機制的同時，探索新的支付方式勢在必行。

2016年，玉溪市引入DRGs付費，3月起在全市9家縣區人民醫院(二級醫療機構)全面推行新農合DRGs付費改革，付費病組493個。2017年1月，DRGs付費改革范圍擴大到玉溪市人民醫院(三級醫療機構)，付費病組531個，付費險種涵蓋城鎮職工和城鄉居民醫療保險。

2017年，10家醫院城鎮職工、城鄉居民醫保出院病例18.17萬人次，按DRGs支付15.09萬人次，按DRGs支付人次占比為83.05%；住院醫療總費用10.81億元，按DRGs支付結算8.43億元，按DRGs支付結算占比77.97%，基本實現了DRGs 全支付，廣覆蓋。

在總結實踐經驗的基礎上，2018年，玉溪市進一步修改完善了DRGs分組、審核、結算、監管、考核等制度，付費病組擴大到656個，DRGs付費范圍保持為全市10家公立醫療機構。

2 改革特點分析

2.1 重視高位推進，強調頂層設計

2015年，玉溪市被列為第三批公立醫院改革國家聯系試點城市，市委、市政府高度重視，市醫改方案報經省委常委會研究通過，市委書記、市長擔任醫改領導小組組長、副組長，分管副市長統籌醫療、醫保、醫藥三醫聯動，并從市財政、衛計委、人社局、發改委、醫保管理、臨床醫療、病案管理等多部門抽調人員組成DRGs支付方式改革工作組，同步推進各項改革工作。市政府高度重視頂層設計，多次召開專題會議研究DRGs支付方式改革問題，并組織與醫院的協商談判，統一各方思想，達成改革共識。

2.2 尊重醫療規律，建立對話機制

由于單一應用DRGs支付方式先天易造成醫療供給不足、拆分住院、低碼高編、推諉重癥患者及限制高新技術發展等問題，玉溪市未雨綢繆，自始至終將醫療機構納入對話機制，充分溝通及協調，本著不損害患者切身利益、保證醫療質量及安全、尊重臨床規律的原則，按玉溪實際情況進行付費改革，主要做法是:

2.2.1 計劃階段:醫院參與反饋，按玉溪實際付費

考慮到分組的科學性、持續更新與維護能力，玉溪市以國家衛生計生委醫政醫管局DRGs質控中心頒布的CN-DRGs分組方案為依據，對應使用CN-DRGs分組器進行分組測算及付費，與北京東軟望海科技有限公司共同合作研發DRGs付費與智能審核系統平臺。2017年、2018年分別采集了10家醫院前三年住院病例數據54萬份、57萬份進行分組，在反復測算及分析評價的基礎上，將入組病例數大于等于30份病例的病組確定為DRGs付費病組，2017年共分組694組，執行付費病組531個，2018年共分組766組，執行付費病組656個，納入付費病組的病例占10家醫院出院病例的98%以上。

在病組權重標準上，考慮到醫療技術水平、醫療服務價格、疾病譜變化等方面的差異，玉溪市根據10家醫院歷史費用水平，相應計算確定各病組權重。對于二三級醫院例均費用差異較大的DRGs組，抽驗病例，借鑒北京標化權重，結合臨床實際進行適當調整，最終形成了適用于玉溪實際的付費權重。

同時，為平衡二三級醫院費用差距，充分發揮DRGs付費對臨床工作的正導向作用，采納醫院反饋建議，對入組病例數較多、二三級醫院之間醫療資源消耗差距過大的腦缺血性疾病ADRG組及晶體組，單獨設置修正系數，通過修正系數調整。

2.2.2 執行階段:強化病案質控與審核，設定總控指標

由于病案首頁質量直接關系到DRGs付費的合理性與準確性，改革啟動以來，玉溪市始終把病案質控作為DRGs支付方式改革的重點工作抓緊抓實。

首先，依托玉溪市人民醫院和北京DRGs專家組的力量，不斷強化對試點醫院病案管理和編碼相關知識的培訓。其次，為加強病案室人員力量配備，要求各醫院病案科至少配備必需工作人員4人，對病歷進行質控把關。第三，發揮信息化優勢，開展病案首頁質控系統建設，在DRGs結算系統中初步內置了40個病案質控邏輯規則，對每月在規定時間內未通過系統病案質控的病例，醫保按實際發生住院醫療費用的80%結算支付。第四，每季度末在全市范圍內抽查病案，邀請臨床專家和病案管理專業人員開展質控評估。最后，強化醫保審核，針對結余較大的病例進行重點審核，對查實升級診斷、高編碼的病例，拒付整筆醫療費用。

收支平衡是醫保基金管理的原則，不管實行何種支付方式，總額控制只能完善，不能廢棄。結合前兩年的實踐經驗，自2018年起，玉溪市在DRGs付費考核指標中引入了“醫保基金增長率”控制指標，即根據社會經濟發展以及住院人數增長情況等確定增長率。當10家醫院年度住院基金總增長率超過控制指標時，超支金額由超支醫院分別按比例進行分擔。

2.2.3 檢查階段:保證臨床新技術發展空間，確保醫療服務質量

明確總額控制下的結算規則，首先是明確費用結算方法。醫院按患者實際發生費用和醫療保險政策與參保患者進行費用結算；醫保經辦機構按DRGs付費標準扣減患者個人負擔金額后與醫療機構進行費用結算，超支不補，結余留用。

其次，為避免醫院推諉急危重癥患者及DRGs支付方式改革可能會給醫院開展新業務新技術帶來的限制，玉溪市在與醫療機構溝通后，暢通發展出口。即每月實際發生費用超過付費標準的病例按降序排列，縣區人民醫院的前5%、市人民醫院的前7%，仍按項目付費。通過提前預留一定比例的出口，從而實現改革平穩過渡，保證為臨床留足新技術新業務的發展空間。

第三，為確保醫療服務質量，防范供給不足，對實際發生費用小于等于DRGs付費標準0.35倍的病例，也仍按項目付費，同時合理控制醫院結余率，醫院年度結余超過7%的部分不予留用。

2.2.4 調整階段:嚴格考核制度，推進績效評價子系統建設

為保障DRGs支付方式改革的可持續性，玉溪市落實了相應的考核制度，圍繞有效解決DRGs支付方式改革可能帶來的分解住院、低碼高編等問題，對醫療機構設置了人次人頭比、轉院率、診斷及編碼準確率等硬性考核指標。同時，將醫療機構推諉拒收患者、住院費用向門診轉移、提前出院等情況納入考核內容，最后將考核得分與醫院年度清算費用直接掛鉤。

表1 玉溪市各醫院按DRGs支付病例數對比

為較為全面和準確掌握10家醫院績效以及醫療資源消耗的分布情況，為醫院加強管理提供依據，打造有序競爭的氛圍，玉溪市醫保局積極推進績效評價子系統建設，通過醫療大數據分析，認真做好指標監測。每月將10家醫院住院人數、人次、住院費用、基金總額、DRGs組數、CMI值、費用消耗指數、時間消耗指數、費用結構等信息指標進行披露，以促進DRGs付費關聯方的對話與合作。

2.3 發揮導向作用，切實保障民生

為改變不同險種、不同人員類別在疾病治療過程中資源消耗的差異性，在確定費率時，玉溪市DRGs支付方式改革在同級別醫院中不再區分城鎮職工醫保和城鄉居民醫保，實現“同病同價”。對于二三級醫院間的費用差，采取通行的“尊重歷史，承認現狀”的做法，計劃用5年時間逐步縮小費用差距，最終實現同病同價，促進社會公平，切實保障民生。

3 初步成效

3.1 宏觀層面:可持續性和公平性增強

2017年，實行DRGs付費的10家醫院醫保基金支出增長率僅為5%，較全市12%的醫保基金支出增長率降幅近60%。全市衛生總費用增長和國家社會個人分擔比例進入合理區間，在宏觀層面實現可持續性。2017年，全市二三級醫院間的費率差是1.91倍，2018年已降為1.68倍，費用差距進一步縮小，向“同病同治同價”靠近。自實行DRGs付費以來，住院次均費用增幅2015年為8.9%，2016年為-1.8%，2017年為1.91%，有效控制住增長勢頭，惠及于民。2017年，城鎮職工實際補償比為77.93%，較2016年下降了1%；城鄉居民實際補償比為56.42%，較2016年上升2%，不同參保人的實際補償比差距進一步縮小，公平性增強。

3.2 基金運行:安全性和有效性增強

2017年度，玉溪市城鎮職工基本醫療保險基金收入12.18億元，基金支出10.65億元，當期結余1.53億元，累計結余18.54億元，其中，統籌基金結余10.07億元，個人賬戶結余8.47億元，統籌基金累計結余可支付月數為22個月。城鄉居民基本醫療保險基金收入14.53億元，基金支出11.35億元，當期結余3.18億元，累計結余6.24億元，累計結余可支付月數為6個月。2017年，DRGs付費審核扣除不予支付費用339萬元，其有效保證了基金安全。同時，在保證醫療服務質量的前提下，10家醫療機構的CMI均值從2017年的0.88上升到2018年1～5月的0.97，并不斷通過權重和報銷比例加強對醫療機構分級診療的引導。

3.3 醫療機構:自我管理內生動力增強

2017年，10家醫院獲得結余留用收益5000余萬元，平均留用率5.75%，說明政策激發了醫院主動控制成本的內生動力；DRGs付費還倒逼醫院主動改進病案首頁的完整性和準確性；同時，醫療機構更重視結合臨床路徑規范診療行為。如玉溪市人民醫院2017年按DRGs付費的病組515個，付費人次45201人，占參保出院患者的80%，結余率4.17%。同時，為653個疾病建立了臨床路徑，入徑住院患者達57%，入徑率81.28%，完成率95%，醫院CMI值小幅增長，職工為1.34，居民為1.32，均比上年1.25有所增長。

4 思考與啟示

4.1 強化智能審核，科學績效分析

未來，為更有效解決DRGs付費過程中人工審核面窄、效率不高的問題，玉溪市將更注重DRGs智能審核系統的上線及運行，審核過程將從醫療行為、數據行為、醫院行為三大維度出發，對低標準入院、向門診轉移、分解住院、過度治療、質控未通過、高編碼、高結余率等7大類型進行病案審核，從而確保DRGs支付改革中基金使用的安全性和有效性。同時，玉溪市DRGs智能審核系統將主動嵌入對醫療機構的質量管理考核指標，形成正向的利益刺激，督促醫療機構提升醫療服務質量，從而提升基金支付效率。

表2 玉溪市按DRGs付費醫院次均住院費用對比

4.2 呼喚國家標準，加強人才建設

我國目前在地級市范圍內統一推行DRGs支付方式改革尚缺乏廣泛認同的成功經驗。玉溪市在探索過程中，深感國家標準的必要性及人才梯隊的重要性。首先，期盼國家對推行DRGs支付方式改革出臺權威的政策性指導意見，包括全國統一的基礎數據標準，如疾病治療臨床路徑、診斷分組、費用結算、成本核算、DRGs實施效果評估等。其次，由于DRGs付費涉及醫療、病案、管理平臺搭建、大數據信息處理、統計精算等高端專業性工作，對目前醫保經辦機構的人才梯隊提出較高要求，未來應側重對本土專家團隊加強培養，以提升改革效率。

DRGs付費作為當今世界公認的比較先進的支付方式之一，及國家鼓勵探索推行的主要支付方式，玉溪市將以問題為導向，注重更有價值的醫保購買目標，向實施價值導向的醫保戰略性購買不斷努力，為實現“更高質量、更有效率、更加公平、更可持續”的目標持續推進醫保改革發展。