我國商業健康險個稅優惠制度研究

(華東政法大學經濟法學院 上海 200333)

1 我國商業健康保險個稅優惠制度發展現狀

我國作為一個地區間經濟發展水平和個人貧富存在差異、國民健康保險需求日益多樣化的發展中國家，商業健康保險市場規模較小并且多處于微利或虧損狀態，稅收激勵制度是促進商業健康保險發展并有效融入新醫改的有力手段。

1.1 制度構建

為了建立商業健康保險稅收優惠制度，通過稅收杠桿推動商業健康保險的發展，財政部、國家稅務總局和保監會于2015年5月8日發布財稅56號文件，對試點地區個人購買符合規定的商業健康保險產品的支出，允許在當年(月)計算應納稅所得額時予以稅前扣除，扣除限額為2400元/年(200元/月)。從這份文件開始，拉開了中國商業健康保險進行稅收優惠的序幕，改變了只有符合規定的三險一金、年金個人繳費部分及公益性捐贈等極少數支付項目可以在個人所得稅稅前扣除的歷史。保監會于2015年8月20日印發《個人稅收優惠型健康保險業務管理暫行辦法》，將個人稅優健康險定位為萬能險產品，包含醫療保險和個人賬戶積累兩項責任，標志著我國商業健康保險稅收優惠政策已進入實質性階段。

1.2 試點與推廣

2017年三部門聯合發布《關于將商業健康保險個人所得稅試點政策推廣到全國范圍實施的通知》(以下簡稱《通知》)，意味著自2017年7月1日起在全國范圍內推廣商業健康險個稅優惠制度。通知從政策內容、適用對象、保險產品、稅收征管、部門協作等方面對商業健康險個稅優惠制度進行了具體規定，并且在附件中給出了個稅優惠型健康保險產品指引框架，以及三款個人稅收優惠型健康保險(萬能型)示范條款，對新險種和新政策如何在全國范圍內推廣進行了指導。

1.2.1 稅前扣除限額

《通知》中規定的個人和單位為員工購買商業健康險的支出可以在計算應納稅所得額時予以稅前扣除的限額，與推行試點時相同，為2400元/年(200元/月)，即相當于對投保商業健康險的個人納稅標準提高了200元，從3500元/月提升到3700元/月。所以若實際發生個人購置符合條件的商業健康保險后，應納個人所得稅的計算公式應該是，工資(薪金，以下稱工資)所得應納個人所得稅=(工資收入-3500-“三險一金”-200)*適用稅率-速算扣除數。這200元免征額可在一定程度上起到鼓勵納稅人購買商業健康保險的作用。

1.2.2 保險產品

在全國范圍實施的通知中，與開展試點的通知最大的不同是對保險產品的類型進行了詳細的規定，列出了個人稅收優惠型保險產品指引框架和三類示范條款，分別為對公費醫療或基本醫療保險報銷后個人負擔的醫療費用有報銷意愿的人群，對公費醫療或基本醫療保險報銷后個人負擔的特定大額醫療費用有報銷意愿的人群，以及未參加公費醫療或基本醫療保險，對個人負擔的醫療費用有報銷意愿的人群。在產品指引框架中對該保險的基本內容進行了具體規定，尤其是在保險責任方面根據三種不同的產品形態，針對不同的目標人群，規定了不同的最低保障范圍和保險責任，還有十九種責任免除的情形。為保險公司推行以及投保人了解該保險產品如何為投保人就醫費用進行報銷提供了詳細的規定。分類并且細化的不同保險種類，為具有不同醫療報銷需求的投保人提供了不同的選擇，更加符合大眾的投保趨勢。

表1 不同收入對應的稅率、個稅優惠額度及占比

另外，《通知》還規定個人稅優商業健康保險要采取萬能險的方式，即既要具有保障功能也要設立有最低保證收益賬戶，包含醫療保險和個人賬戶積累兩項責任。

1.2.3 稅收征管

《通知》在考慮稅收征管問題時，將投保人分為三類，分別為單位為個人購買、個人自行購買以及個體工商戶業主、企事業單位承包承租經營者、個人獨資和合伙企業投資者。對于前兩類投保人，自購買產品次月起在不超過200元/月的標準內按月扣除，一年內保費金額超過2400元的部分不得稅前扣除。個人自行退保時應及時告知扣繳單位，個人相關退保信息保險公司應及時傳遞給稅務機關。對于第三類投保人則是在不超過2400元/年的標準內據實扣除。三類的差別在于，對前兩類投保人是按月稅前扣除保費，第三類投保人是按年扣除。

2 我國商業健康保險個稅優惠制度的短板

我國的個人稅優健康險從試點到全國推廣確有成效，不僅業務呈增長趨勢，截至2017年4月底累計保費收入超過1.2億元，對減輕醫療負擔效果明顯，而且通過推廣個稅優惠型健康險可以有效激發納稅人群的自我健康保障和主動規劃保險意識。但是從試點以及全國范圍內推廣該政策的總體效果來看確有不足，導致該惠民政策沒有發揮出其應有的吸引力。

2.1 稅優力度不大

實行七級超額累進稅率，這就意味著不同的稅優限額對不同收入群體的影響也不同，根據對不同收入群體的個人健康險稅優額度以及稅優額度占應納所得稅比例進行計算分析(見表1)，商業健康險個稅優惠制度對稅率為20%的第3檔收入群體影響最大，稅優額度占應納稅所得額的比例達到了0.5%，其次對稅率為10%和25%的第2檔、第4檔影響較大，對稅率為35%和45%的最后兩檔收入群體影響最小。但是稅率為10%及3%的收入群體占納稅人群的比重最大，所以絕大多數人群的相對應的最高年度個人健康險稅優額度是在240元和72元這兩檔，而按照當前的個稅優惠政策對稅率為3%的納稅群體影響較低，對稅率為10%的納稅群體影響也沒有達到最大。可以說當年2400元/年(200元/月)的健康險個稅稅優限額并沒有達到最優的效果，應針對不同收入群體，尤其是占比較大的收入群體提高稅優額度，從而使稅優政策發揮其預期的效果。

2.2 投保流程繁瑣

對于保險公司和投保人來說，保險產品的可得利益是其進行選擇的重要考慮條件，而便捷高效的投保流程也是增加保險產品吸引力的重要砝碼。但是在此次個人稅優健康險的試點和推廣過程中出臺多個相關文件，規定了個人稅優健康險產品的眾多投保環節，再加上代扣代繳的稅收征繳體制，對于投保人來說企業會覺得抵扣個人所得稅的操作復雜而配合度不高，個人投保也需要面臨一系列新環節，從而減少了積極性。對于保險公司來說，文件中規定該保險產品本就是微利產品，體現了政府惠民政策和保障民生的理念，若是研發銷售保險產品流程復雜也會運行乏力。繁瑣的投保流程和個人退稅流程致使被保險人的免稅待遇不能及時兌現，這也使得本被寄予厚望的稅優保險產品遇冷，人們對該產品多持觀望態度。

2.3 外部環境不配套

商業健康險個稅優惠制度的推廣出現叫好不叫座的局面，很大一部分原因是外部環境的約束，很多設想的制度在實際保險市場和稅收環境中無法實現。

2.3.1 分項所得稅制

我國的個稅實行的是分項所得稅制，所以稅優健康險的投保人離不開其單位，個人單獨購買稅優健康險退稅流程繁瑣，這是稅優健康險難以推廣的原因之一。對于收入是工資(薪金)的納稅人來說，稅優的實施只能由單位代扣代繳，個人很難離開單位在社會上自由購買然后年底集中退稅。但是由單位給投保人購買健康險也存在很多不便，比如單位里或許有部分人不愿意投保，單位也不能強制全體職工都購買，這就導致由單位給投保人投保的制度也很難開展。

2.3.2 準公共性特征

稅優健康險作為一項惠民政策推出，具有明顯的準公共性特征，比如監管部門提到投保人可以帶病投保，保險公司不得因病拒保和保證續保；簡單賠付率不得低于80%，不夠80%的差額必須返還到個人賬戶；不得強制要求投保人變更保險公司。這些規定都體現了政府對投保人利益的保護，但是對于保險公司來說設計和經營一項具有準公共性特征的業務是具有嚴峻挑戰的。所以保險公司對稅優健康險的積極性不高，并且在試點階段投保人人數并沒有達到預期效果，導致保險公司對該項業務的前景并不看好，無法擴大業務規模也就無法降低風險。稅優健康險政策帶有的準公共性特征也是導致該產品無法滿足預期效果的原因之一。

2.3.3 保險公司開展稅優健康險業務過于謹慎

險企在經營稅優健康險業務時都非常謹慎并且多以團險的形式開展，主要是因為該產品盈利性較弱，根據稅優健康險的各項通知與規定，保證續保突破了以前健康險對既往病癥拒賠的規則，并且有80%的最低賠付要求，導致保險公司經營該項業務的盈利上限較低，虧損界限卻未明確；業務經營要求高，該項業務對保險公司的信息系統、資金管理、業務資源和人才儲備等都有較高的要求，但一些險企缺少專業的基礎數據分析和風險管控手段，并且保險公司需要時間來建立充實數據庫并積累承保經驗；缺少風險共擔機制，稅優健康險業務的開展需要保險公司和醫療機構建立風險共擔、利益共享的聯動機制，但目前保險公司與醫院缺乏合作，導致該項業務避免不了虧損也很難做大。綜合各項因素來看，保險公司或許更傾向于經營其他收益更高的商業健康險，對于稅優健康險持謹慎態度。

3 我國商業健康保險個稅優惠制度健全對策

針對前述我國健康險稅優制度目前的發展短板，一方面可以借鑒其他國家的成熟經驗，比如美國的商業健康險稅優制度，另一方面可以從中國國情出發進行相關制度改革。

3.1 借鑒美國健康險發展經驗

盡管美國和中國在社會制度、醫療制度、居民消費習慣等影響健康險的幾個重要因素方面存在明顯差異，但美國健康險市場發展成熟，美國五大健康險公司均為世界500強企業、盈利良好，所以美國商業健康險的發展規律對中國發展健康險有借鑒意義。

3.1.1 美國稅收政策對健康保險的影響

稅收優惠是美國醫改中的一項重要政策，比如2014年起美國政府對貧困個人和家庭進行保費補貼，并且對低收入小型團體進行保費退稅補助。另外，雇主提供補貼來幫助員工在醫療保險交易所購買保險也能享有稅收優惠，對雇主提供的健康保險進行稅收優惠是美國醫療保健項目中的第三大項目，在推動美國醫療衛生服務發展中起到了重要的作用。

這一稅優制度雖然是針對雇主的，但其實是對雇員在購買醫保時的優惠。在雇主看來無論把同一筆錢花在支付雇員薪資或是為其購買醫保是無所謂的，因為對雇主來說其產生的效益相同；但是對于雇員來說，雇主為其購買醫保而不是支付其相同數額的薪資效益是不同的，因為雇員可以減少繳納的稅費。稅優保費補貼對美國健康險的發展促進作用十分明顯，美國五家專業健康保險公司盈利良好，商業健康保險在總收入中的占比可以達到30%以上。

但是也有學者質疑稅優政策的效率性，認為要讓稅優政策對其預期的目標人群(低收入人群)產生效果需要不斷探索鎖定這一目標范圍，否則讓一個更大的群體從稅優政策中獲益比只讓低收入人群獲益要花費更多的政府支出，也不一定能達到該政策的預期效果。然而，不斷鎖定并確定政策目標人群需要花費大量的時間和精力，導致效率降低，所以政府的稅優政策往往會作用于一個比預定人群更大的范圍，不僅作用于未參保人員，也會使已參保人員受益。但是，該學者認為健康險在一個健康的年輕人身上起到的保險價值是遠遠不及為實行稅優政策花費的巨額費用的。

對于中國來說，根據美國商業健康險的發展經驗，可以由政府和雇主共同為健康險的購買進行稅優。政府補貼主要體現在政府對貧困人群購買醫保進行補貼，即劃定一個貧困人群的范圍，對其購買醫保的行為進行補貼和退稅以進行鼓勵，當然目前中國的商業健康險稅收優惠制度已經屬于政府補貼的一部分。其次，中國也可以實行雇主為雇員提供健康險的稅優政策，讓提供健康險成為雇主吸引勞動者的一種條件，讓雇主愿意主動為雇員提供商業健康險。如前所述，單純的稅優政策難以實現高效率和準確劃定目標受益，所以要和其他制度相結合確保稅優政策能發揮出預期效果。

3.1.2 美國管理式醫療保險模式

美國在健康險發展初期也是由傳統的費用報銷型保險產品占主導，在健康管理組織興起之后，健康管理服務成為健康險管理風險的重要手段，美國商業健康險和健康風險管理共同作用有效抑制了醫療費用過快增長。管理式醫療就是把健康管理和維護也納入健康保險服務，加強醫療機構和保險的合作，減少過度醫療行為導致的醫療費用快速上漲，在整個醫療健康產業鏈中起到了重要的作用。

以美國健康維護組織的鼻祖凱撒醫療集團(Kaiser)為例，凱撒采用醫療保險和醫療服務相統一的管理模式，擁有近兩萬名醫生和近五萬名護士，在降低醫療成本、疾病預防控制、提高醫療機構運行效率等方面都顯示出了優勢。將醫療保險和醫療服務整合到同一個公司不僅可以對普通的醫療保健、一般疾病、疑難疾病分別進行精算定價、確定保險范圍和營銷策略，還可以協調加強醫療護理提供者之間的溝通聯系，在保持較高服務質量的前提下降低醫療護理成本。

另外美國的商業健康險模式還有將健康險和互聯網、健康管理整合在一個公司進行商業運作，比如Oscar Health公司可以在遠程快速核保的同時，通過租用其他小型醫療服務網絡的方式為會員提供小而專的醫療服務，并提供24小時電話醫生和遠程就診，為會員免費提供健康管理設備和幫助。Oscar Health的規模不是很大，主要目標人群是沒有醫保的人口，如小企業主、小公司職員和自由職業者等，其與大型健康險公司的目標人群不同、不產生過多競爭，所以在美國推動個人健康險改革之后發展迅速。其利用互聯網的優勢提高健康險辦理透明度、看病效率和用戶體驗，促使保險公司不僅具有理賠者這一角色，而且成為一個給用戶通過互聯網進行健康管理、尋醫問藥的門戶。

我國健康險的發展也可以借鑒美國的管理式醫療保險模式，以保險為平臺，整合一系列健康服務，構建一個以客戶為中心的覆蓋全生命產業鏈的健康服務體系。具體來說，健康險公司可以將碎片化的醫療健康服務資源整合到健康保險產品中，將健康險打造成居民醫療健康服務需求的入口。

另外，還可以通過互聯網實現對供需雙方數據的掌握，比如居民健康數據、醫療服務大數據、醫療健康服務和藥品費用數據、醫療臨床數據和用藥數據等，更好地實現供需匹配并且可以控制醫療保健服務環節的費用，在一定程度上緩解醫療費用的快速上漲，也可以解決目前中國保險公司對稅優健康險積極性不高的問題。由于這種模式必然會影響現有的醫療保健機構的利益，所以要打破醫療資源的壟斷還需要根據中國的國情對相關制度進行改革。

3.2 我國稅優健康險相關制度改革

3.2.1 加快稅制改革

可實行綜合和分類相結合的所得稅制，將納稅人勞動所得合并后扣除一定的費用進行綜合征收，對資本利得繼續按照分類所得征收，因為稅收會影響資本市場活動并且納稅人的資本利得信息稅務機關難以全部掌握，所以要把資本利得納入綜合申報的范圍比較難操作。根據我國國情，可以以家庭為單位進行個稅申報，因為家庭是社會中最基本的單位，家庭內部較能達成一致意見，以家庭為單位進行綜合申報更能充分考慮量能課稅原則，也更能有效調節收入分配差距。具體到商業健康險個人稅優制度，若能以家庭為單位進行綜合申報，既比個人單獨申報要便捷，也能比較容易的在家庭內部達成是否投保的一致意見，能有效地推動稅優健康險的發展。

3.2.2 提高免稅額

目前的稅優健康險以2400元/年(200元/月)的標準在個人所得稅前予以扣除，由于稅前扣除的額度有限導致對預期目標人群產生的節稅效果并不明顯，并未達到實質性提升健康險的需求。以美國為例，雇主為雇員購買團體健康險可以享受稅優政策，并且自由職業者購買健康保險在2007年以后可以實現保費在稅前全額抵扣。這樣的免稅額政策使得美國健康險迅速發展，成為美國醫療保險體系中的主導力量。可借鑒美國經驗，提高個人購買商業健康險的稅前扣除額度，更加充分地發揮市場機制在醫療保障體系中的作用，以稅收優惠杠桿激發需求，促進商業健康保險的發展。

3.2.3 打破行政壟斷

我國也應打破行政管制和公立醫院的壟斷，借鑒美國經驗推動管理式醫療保險模式的發展。中國目前推出的稅優商業健康險具有準公共性特征，但是健康險本質上需要競爭相對充分的醫療服務市場才能健康發展，才能有助于其控制醫療費用和介入醫療服務過程。

打造具有競爭力的醫療服務市場，需要打破公立醫院的壟斷，允許醫生獨立執業和私立醫院的發展。美國獨立執業的醫生比例超過半數，其私立醫院的比例達到90%以上，競爭激勵的醫療服務市場推動了美國商業健康保險管理式醫療模式的建立和迅速發展，對于控制醫療費用增長、提高醫療服務質量和效率都起到了重要的推動作用。

目前我國難以打造具有競爭力的醫療服務市場，大部分市場都被公立醫院和行政管制壟斷，大量的資源難以進入醫療服務市場，無法形成多元化、競爭充分的醫療服務供給格局，保險機構難以控制醫療費用或介入醫療服務過程。要想推動健康險的發展，建立管理式醫療模式，就要打破公立醫院在醫療服務領域的壟斷，實現醫療服務領域對內對外開放，推動公立醫院的醫療服務和藥品價格市場化，政府平等對待公立醫院和私立醫院，創造公平的競爭環境。