認知行為治療對口腔正畸臨床體像障礙患者的隨機對照研究*

體像障礙是指患者對外觀輕微的缺陷，產生過度的痛苦和社會功能受損的一種心理障礙[1]。體像障礙患者存在“體像認知失調”，對自身體像態度與行為的認知相互矛盾，對體像的錯誤認知和想象，從而導致負性情緒[2]。口腔正畸患者中體像障礙發生率約為8.9%～13.8%[3，4]。口腔正畸體像障礙患者過于關注自身頜面部外貌不足，并因此產生明顯的心理壓力，以至于對工作、生活產生負面影響；此外，這類患者對正畸治療的臨床滿意度往往較低，容易產生臨床醫療糾紛[5～7]。研究表明[8]，體像障礙患者如果只接受矯正治療，患者體像雖然得到改善，但一些患者的痛苦并未減輕，這些患者甚至把注意力集中到身體其他部位，形成新“缺陷”[9]，顯著影響著患者的心理健康[10，11]。目前，口腔正畸臨床醫護人員往往致力于患者錯頜畸形的臨床治療，忽視了對其心理健康的關注[12，13]。如果在正畸治療的同時，對此類患者采取認知行為心理治療，可能得到更好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年7月～2018年2月在南京醫科大學附屬無錫精神衛生中心口腔正畸科接受正畸治療的頜面部體像障礙患者。所有樣本符合入組標準[參照美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)診斷標準[14]]：(1)患者過度關注自身牙齒、頜面部的不足，甚至是主觀想象的“缺陷”；(2)這種過度關注導致患者存在時間長于6個月的心理困擾，甚至社會功能受損；(3)心理困擾的嚴重程度與牙齒、頜面部的不足不相匹配；(4)無其他嚴重的精神心理疾病。共入組40名口腔正畸臨床的體像障礙患者，年齡16～40歲，平均(20.98±4.79)歲，隨機分為兩組。研究組20例，男7例，女13例；平均年齡(20.76±5.02)歲。對照組20例，男8例，女12例；平均年齡(21.10±4.67)歲。兩組性別構成和年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 測評工具 兩組患者在治療開始前和治療結束后，分別采用以下量表、問卷進行測量。(1)癥狀自評量表(SCL-90)[15]，反映心理癥狀情況；焦慮自評量表(SAS)[16]、抑郁自評量表(SDS)[17]用于評定焦慮和抑郁水平。(2)簡明健康狀況量表(SF-36)[18]：用于評估患者生活質量。共36個項目，包括生理功能、社會功能、情感職能、生理職能、精神健康、精力、軀體疼痛和健康總體自評8個維度。分數越高表明患者生活質量越好。(3)體像自評問卷(BIQ)[19]：用于評價患者的體像滿意度。共31個題目，4個維度：①體貌滿意度：對自身體像的滿意度；②心理痛苦度：“體貌缺陷”對心理功能造成的影響；③功能影響度：“體貌缺陷”對社會功能及生活造成的影響；④易貌愿望度：尋求體貌改變的愿望和動機。

1.2.2 干預方法 研究組接受正畸臨床治療及認知行為治療，對照組接受常規正畸臨床治療。

認知行為治療由同1名經過認知行為療法系統培訓的國家二級心理咨詢師完成，在患者每次正畸復診時進行，每周1次，共8次，每次50 min。本研究采用針對體像障礙開發的模式化認知行為治療[20, 21]，并制定成干預手冊，確保治療目標和內容，減少干預過程中可能產生的差異。治療包括，第一階段：以心理教育為重點(第1周)，對患者正畸相關知識宣教，及對體像障礙的發展和維持的認知行為模型進行了解，根據患者情緒制定個性化治療方案，并建立良好的咨詢關系；第二階段：核心治療(2～7周)，開始與患者探討認知、情緒和行動三者之間的關系。幫助患者了解到錯誤和負性的認知模式可以導致不良情緒(如：焦慮、抑郁等)的出現，最終影響個人的生活狀態 。首先，通過采用認知技術(如蘇格拉底式提問、自我審查技術)來找出錯誤認知(如“牙齒不整齊丑陋，他人會取笑我”)，運用功能失調性思維記錄(DTR)識別和評估與體像障礙相關的信念和行為，隨著患者對消極想法和關于其外表的中間信念的進展，治療師幫助其識別和修改更深層次的(核心)信念，例如“我毫無價值”或“我不可愛”。知覺再訓練與正念技能相結合，幫助患者學會客觀觀察全身及周圍環境，而不是選擇性地關注感知缺陷處，并認識到自我價值包含了外表以外的因素，如智力、品質、能力；其次，引入暴露和反應預防(ERP)針對患者的回避行為(如社交場合、工作或學校)，學習放松技巧后，治療師和患者建構引發焦慮或不適的情景暴露等級(如獨自待在家中；戴口罩去學校；不帶口罩去學校)，進行系統脫敏。另一方面，監測患者進行儀式行為(如過度照鏡子)的頻率和環境，并讓患者學會減少儀式行為。第三階段：預防復發(最后1周)，隨著患者不合理信念的改變，情緒得到改善，儀式行為減少，安排健康、有價值的活動(如興趣班，體育鍛煉)以取代對體像障礙相關的不良行為，并教導患者進行自我治療。在認知行為治療時告知其家人共同參加、配合支持，一起為患者創造持續性的認知行為治療環境。

1.2.3 統計學方法 數據應用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料采用成組設計資料的t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后SCL-90、SAS、SDS評分比較 研究組8周治療后，SCL-90軀體化、強迫、抑郁、焦慮、恐怖、偏執、精神病性、其他因子評分較治療前降低(P<0.05)；SAS、SDS評分較治療前降低(P<0.05)。對照組SCL-90強迫、焦慮因子評分較治療前降低(P<0.05)。治療后研究組SCL-90軀體化、強迫、抑郁、焦慮、偏執因子評分和SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后SCL-90、SAS、SDS評分比較

2.2 兩組治療前后BIQ、SF-36評分比較 研究組8周治療后，BIQ體貌滿意度維度評分較治療前升高(P<0.05)，易貌愿望、心理痛苦和功能影響維度評分較治療前降低(P<0.05)；SF-36評分較治療前升高(P<0.05)。對照組治療后BIQ易貌愿望評分較治療前降低(P<0.05)。治療后研究組BIQ在體貌滿意度維度評分高于對照組(P<0.05)，心理痛苦、易貌愿望維度評分低于對照組(P<0.05)；SF-36評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BIQ、SF-36評分比較

3 討論

正畸臨床的體像障礙患者過度關注牙齒、頜面部外貌的不足，并且對自身外貌產生消極、否定的看法，患者過度關注知覺缺陷而忽視整體視覺刺激元素，不合理認知產生消極情緒(如焦慮、羞恥、悲傷)，進一步提高選擇性注意到的缺陷。為了消除痛苦的情緒，患者進行一些儀式行為(如過度修飾、尋求手術)和避免暴露缺陷的情景或環境(如社交活動、學校)，以這種方式雖然可以暫時減輕負面情緒，但卻維持了功能不良的相關信念，從而形成惡性循環，導致日常工作生活受到嚴重影響[1,20,22]。多項研究表明[8,20,21,23]，認知行為治療對體像障礙患者的癥狀及心理狀態(如抑郁癥狀)有效，且效果具有一定的維持性。

本研究中，研究組在接受正畸治療的同時，給予模式化認知行為治療，經過8周治療后結果顯示，認知行為治療對口腔正畸臨床體像障礙的體像滿意度產生了積極的影響，研究組患者的BIQ各維度均得到了改善，并在體貌滿意度、心理痛苦及易貌愿望3個維度中的改善較對照組顯著，而對照組僅在易貌愿望維度的評分得到了降低。提示常規正畸治療雖能在一定程度上緩解正畸體像障礙患者改變的感知缺陷，降低患者改變體貌的愿望，減少醫療求助，但對照組的焦慮抑郁水平治療前后均無變化(P>0.05)，并不能有效緩解患者痛苦程度及心理異常，前人研究與本研究一致[8]，也有研究顯示[24]，患者在口腔正畸治療后，對治療效果滿意度并不高，有些患者甚至對自己新體貌存在低接納度，導致醫患關系緊張，發生醫療糾紛。這可能是因為常規正畸治療并未解決體像障礙患者根源問題—關于體貌的歪曲、錯誤認知。

本研究結果顯示，研究組在進行認知行為治療治療后SAS、SDS量表評分降低， SCL-90中多種精神癥狀(軀體化、恐怖、偏執、精神病性、其他)得到了改善。且研究組SCL-90軀體化、強迫、抑郁、焦慮、偏執因子評分低于對照組(P<0.05)。認知科學認為體像是指大腦關于身體感覺的整合，與個體的情緒和人格緊密的結合，成為自我評價的基礎的同時，也為身體活動提供參考。當患者的體像認知失調增加，所造成的心理壓力也隨之增大。對體像認知的病理性的想象是體像障礙患者認識體像的依據[2]。在關于體像障礙患者人格特征的研究中表明[22,25]，患者存在將自身缺陷過度放大，期望通過臨床口腔正畸治療來達到外貌的改變，過度關注自身行為而忽略了自己的認知和情緒。認知行為治療[26]通過矯正患者對自身體像的不合理假設和信念，使焦慮、抑郁、恐懼等情緒和不良行為得到積極影響，并幫助患者在治療情景發生改變，積極主動的應用到健康、有價值的生活活動中，防止復發。但研究組治療后的人際關系敏感并未得到改善，這可能與本研究較少涉及人際交往技能訓練有關。本研究結果顯示，研究組治療后SF-36評分高于對照組，說明認知行為治療能顯著改善口腔臨床體像障礙患者的生活質量。

本研究中，認知行為治療的實施者是受過專業培訓的二級心理咨詢師，且治療方案規范化、標準化，設計較為嚴謹，數據可靠。在治療的過程中，患者需要對體像障礙的癥狀、發展和維持的認知行為模型有良好的了解，在患者知情同意下開始治療[20]，在治療中也應靈活選擇治療模塊，確保治療時針對不同人群特征的問題。體像障礙常發病于青春期[8]，所以在對未成年患者實施治療時，建議患者家人或陪護人參與，配合治療師對患者心理障礙進行誘導，經常通過鼓勵和贊揚的方式來幫助其接受容貌的改變，增強自信心。對于成年患者，則是在建立良好的醫患關系基礎上，幫助其合理評價自身容貌，了解正確的認知可以帶來良性情緒和積極行為，而后兩者又可以幫助患者強化正確的認知模式，從而形成正性反饋。

綜上所述，正畸臨床體像障礙患者配合認知行為治療，通過矯正歪曲認知和改變不適應行為，可以有效改善患者體像滿意度、心理健康，提高生活質量，建立積極的認知和行為模式，提升治療滿意度的目標，值得在臨床工作中加以推廣。