微創手術治療500例輸尿管結石并發癥分析

李學來 王重陽 朱柏青

輸尿管結石是臨床上一種較為多見的泌尿系統病癥, 病癥主要表現為血尿、腰痛及腎積水等, 如果得不到及時處理,將會導致腎功能受損, 對患者的身心健康造成極大損害, 必須及早診斷并治療［1］。手術是治療輸尿管結石的重要手段,其中微創手術的療效顯著, 常用術式包括微創經皮腎鏡取石術、經尿道輸尿管鏡碎石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術等。臨床實踐表明, 輸尿管結石患者經微創手術治療后, 有部分患者可能會出現出血、輸尿管黏膜損傷及輸尿管穿孔等并發癥。基于此, 本研究為了進一步分析微創輸尿管結石臨床治療的并發癥發生情況, 選取本院2013年1月～2017年11月收治的500例輸尿管結石患者的臨床資料展開回顧性分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月～2017年11月收治的500例輸尿管結石患者作為研究對象, 均符合臨床診斷標準及手術治療適應證, 經尿路造影、B超、CT以及臨床取石術取石證實, 臨床表現一定程度的血尿、腎絞痛及腎積水等癥狀［2］。患者中男274例, 女226例；年齡20～60歲,平均年齡(41.5±6.2)歲；病程1～24個月, 平均病程(10.7±4.5)個月；結石直徑5～22 mm, 平均結石直徑(6.3±5.3)mm；結石部位：輸尿管上段233例, 輸尿管中段75例, 輸尿管下段192例。

1.2 方法

1.2.1 微創經皮腎鏡取石術 203例患者行微創經皮腎鏡取石術治療。(因本院無輸尿管軟鏡, 輸尿管上段結石主要采用經皮腎鏡)。采用連續腰硬聯合外麻醉, 患者體位為膀胱截石位, 于膀胱鏡輔助下置入F5輸尿管導管并固定, 導管頂部抵達腎盂或結石遠端, 導管用于外接0.9%氯化鈉注射液建立人工腎積水；患者體位轉變為俯臥位, 患側腰部墊軟墊, 于X線輔助下或B超輔助下, 經導管建立人工腎積水后, 在第11肋間或12肋下腋后線及肩胛下角線處進行穿刺, 穿刺針抵達腎盞后撤出枕芯, 有液體溢出后經穿刺針插入斑馬導絲, 撤出穿刺針鞘；順著斑馬導絲用筋膜擴張器從F8擴張到F18, 推進鏡鞘建立通路, 將硬輸尿管腎鏡置入腎內, 尋找結石并經氣壓彈道碎石取石, 應用液壓灌注泵適當水壓沖出結石碎塊, 稍大結石塊用鱷嘴鉗鉗取去除；留置雙J管, 術畢。

1.2.2 經尿道輸尿管鏡碎石術 139例患者行經尿道輸尿管鏡碎石術治療。連續腰硬聯合硬膜外麻醉, 患者體位為截石位, 自尿道置入F8.0/9.8硬性輸尿管鏡, 尋找輸尿管開口,置入斑馬導絲, 運用液壓灌注擴展輸尿管口, 以旋轉上挑入鏡法放置輸尿管鏡, 調節灌注壓力與速率, 確保視野清晰,緩慢將輸尿管鏡向結石部位推入, 有息肉或肉芽組織纏繞時先摘除息肉或撕開肉芽組織, 顯露結石后再置入氣壓彈道碎石探針, 打開空氣壓縮泵, 采用脈沖法碎石。

1.2.3 后腹腔鏡輸尿管切開取石術 158例患者行后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療。全身麻醉, 患者取側臥位, 腰部墊高,在髂棘上緣作小切口, 鈍性游離肌層, 撐開相關筋膜, 游離筋膜后層, 用水囊擴張形成大面積游離腔后放置Trocar；同時建立二氧化碳氣腹, 壓力控制在1.3～2.0 kPa左右, 于12肋下、腋前、腋后線交匯的部位作小切口并放置Trocar, 縫合切口避免漏氣；以腎下極為準, 找到輸尿管并將其分離, 在結石上面用Babacock鉗夾輸尿管壁, 電鉤切開結石上面的輸尿管全層, 夾取結石, 留置雙“J” 管, 用5-0可吸收線縫合輸尿管切口；常規留置引流管, 縫合腹部切口。

1.3 觀察指標 記錄不同微創手術方式治療輸尿管結石的并發癥發生情況。

2 結果

500例患者共有23例出現并發癥, 總發生率為4.60%。其中203例微創經皮腎鏡取石術8例, 發生率為3.94%；139例經尿道輸尿管鏡碎石術8例, 發生率為5.76%；158例后腹腔鏡輸尿管切開取石術7例, 發生率為4.43%。見表1。

表1 不同微創手術方式治療輸尿管結石的并發癥發生情況［n, n(%)］

3 討論

輸尿管結石是一種泌尿外科多發病, 幾率約為25%, 近幾年隨著人們生活壓力的逐漸增大以及飲食習慣的改變, 人體尿中的晶體濃度越來越高, 尿液理化性質也逐漸發生變化,在一定程度上增加了輸尿管結石的發病率［3］。相關報道指出, 60%以上的輸尿管結石患者可自己將＜8 mm的結石排出體外, 但對于較大的結石, 尤其是堅硬、隱藏的結石, 則通常需要進行手術取石治療, 否則將會對腎功能造成一定的影響［4］, 應及早診斷, 及時治療, 可明顯提升療效。

在輸尿管結石的臨床治療上, 小結石可采用藥物排石治療, 較大結石則一般采用開放手術取石治療, 然而開放手術為有創操作, 會對機體產生一定的侵害性作用, 因此并不被患者樂于接受, 探討更有效的治療方法迫在眉睫。隨著微創技術在臨床治療中的普遍應用, 輸尿管結石的手術治療效果得到了明顯提升。目前, 常用的微創術式主要包括微創經皮腎鏡取石術、經尿道輸尿管鏡碎石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術, 三種術式各有其優缺點, 微創經皮腎鏡取石術因腎鏡的擺動幅度較大及腎通道較大, 能快速并準確找到結石并沖出, 因此可顯著減少手術時間, 且可降低手術操作對腎單位造成的損傷, 因此能明顯減少圍術期的并發癥, 但經皮腎鏡碎石術要求準確穿刺定位, 技術要求較高［5,6］；經尿道輸尿管鏡碎石術為輸尿管結石標準手術, 但對于上段輸尿管結石, 其清除率較低, 導致臨床應用存在一定的局限性, 隨著輸尿管軟鏡應用于臨床, 此狀況得到改善［7,8］；后腹腔鏡輸尿管切開取石術可確保視野清晰, 能發現細小結石, 因此其結石清除率較高, 且術后也鮮少有漏尿、穿孔、假道等不良情況發生［9,10］。本研究組500例患者共有23例出現并發癥,其中微創經皮腎鏡取石術8例, 經尿道輸尿管鏡碎石術8例,后腹腔鏡輸尿管切開取石術7例, 并發癥總發生率為4.60%。

綜上所述, 微創手術治療輸尿管結石的療效顯著, 尤其是輸尿管中下段結石使用輸尿管硬鏡, 輸尿管上段結石根據醫院及患者的實際情況使用經皮腎鏡、輸尿管硬鏡或軟鏡,并發癥發生率低, 手術創傷小, 患者恢復快, 值得臨床推行。