腹腔鏡手術對盆腔子宮內膜異位癥合并不孕癥的治療效果觀察

甘霏霏 張敏旗 葉麗霞

盆腔子宮內膜異位癥是臨床育齡婦女的常見疾病, 近年來出現了逐漸增長的趨勢, 并且是不孕的原因之一。臨床主要表現為繼發性痛經, 子宮內膜會出現不斷的蔓延［1］。形成卵巢、輸卵管及盆腔的子宮內膜異位囊腫, 導致輸卵管與周圍的組織出現粘連；破壞正常卵巢組織, 無法正常排卵；卵子無法進入輸卵管, 不能受精, 導致出現不孕。還有可能會出現宮外孕, 引起女性大出血, 威脅患者生命［2］。目前臨床的治療方式為消除病灶, 緩解一定的疼痛, 促進患者生育,減少一定的復發性。而試管嬰兒助孕技術主要是融合體外受精技術與胚胎移植技術, 解決不孕的問題。本文擬比較腹腔鏡手術治療對盆腔子宮內膜異位癥合并不孕癥患者試管助孕妊娠結局的影響, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月～2016年7月收治于本院的96例盆腔子宮內膜異位癥合并不孕癥患者(包括B超可見卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌癥, 手術中診斷盆腔子宮內膜異位癥等), 均經過B超或腹腔鏡手術記錄得到確診, 無其他疾病影響術后預后, 所有患者自愿參與本次研究。排除合并其他不孕因素, 如內分泌紊亂的多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退等, 可以合并輸卵管性不孕, 因為盆腔粘連有可能引起輸卵管不通暢。按照試管助孕前是否先行腹腔鏡手術治療分為對照組A(未行腹腔鏡手術)及研究組(行腹腔鏡手術),各48例。選擇同期單純輸卵管因素不孕患者48例作為對照組B。

1.2 方法 對照組A患者B超可見卵巢巧克力囊腫或子宮腺肌癥, 未行腹腔鏡手術, 直接行IVF-ET助孕。所有患者均采用黃體期長方案促排。在月經黃體期B超及檢查血孕酮值確認排卵后予達菲林1.0～1.2 mg肌內注射降調, 12～14 d開始使用促排卵藥物行控制性超排卵。當2～3個以上的卵泡直徑＞1.8 cm, 且＞1.4 cm以上的卵泡數與雌二醇(E2)值相當,便可注射人絨毛促性腺激素(hCG), 促使卵泡成熟。在注射hCG后34～36 h取卵。取卵日男方同時手淫法取精, 行優化處理。取卵后3～4 h精子與卵子進行短時授精或單精子胞漿內顯微注射法授精, 待授精18～20 h在顯微鏡下觀察受精情況。受精卵發育到卵裂期胚胎后進行移植, 移植后予黃體支持。胚胎移植后14 d, 可由驗尿或抽血確定是否妊娠。移植后1個月B超可見孕囊認定為臨床妊娠。B超可見孕囊數為著床胚胎數。對照組B直接行IVF-ET助孕, 方法與對照組A一致。研究組先采用腹腔鏡手術治療。患者全身麻醉后建立人工氣腹并將腹腔鏡置入, 對腹腔進行全面探查。術中行囊腫剝除術及盆腔粘連分解術, 必要時行宮腔鏡檢查, 再做IVF-ET助孕, 均采用黃體期長方案促排助孕。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組患者受孕情況、試管與妊娠情況、GN使用情況。受孕情況包括受孕、自然流產；試管與妊娠情況包括獲卵率、卵子成熟率、正常受精率、卵裂率、優質胚胎率、著床率；GN使用情況包括GN使用總量、GN使用時間。

獲卵率=實際取到卵子數/扳機日＞14 mm卵泡數×100%；卵子成熟率=成熟卵子數/總卵子數×100%；正常受精率=2PN胚胎數/成熟卵子數×100%；卵裂率=卵裂胚胎數/2PN胚胎數×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/卵裂胚胎數×100%；受孕率=受孕例數/移植例數×100%；著床率=種植胚胎數/植入胚胎數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用F檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者受孕情況比較 研究組受孕率、自然流產率分別為50.00%、20.83%, 對照組A分別為41.67%、25.00%,對照組B分別為52.08%、14.58%, 比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 三組患者受孕情況比較［n(%)］

2.2 三組患者試管與妊娠情況比較 三組患者獲卵率、卵子成熟率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組正常受精率、卵裂率、優質胚胎率、著床率均顯著高于對照組A, 但低于對照組B, 差異有統計學意義(χ2=13.441、22.457、7.005、7.664, P＜0.05)。見表 2。

表2 三組患者試管與妊娠情況比較(%)

2.3 三組患者GN使用情況比較 三組患者GN使用總量、GN使用時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者GN使用情況比較( ±s)

表3 三組患者GN使用情況比較( ±s)

注：三組比較, P＞0.05

組別 例數 GN使用總量(IU) GN使用時間(d)對照組A 48 2795.55±23.58 9.87±1.02對照組B 48 2796.87±24.65 9.81±1.12研究組 48 2801.59±25.54 10.24±1.32 F 0.080 1.930 P 0.452 0.148

3 討論

子宮內膜異位癥是不孕原因之一, 子宮內膜異位到卵巢,有占位效應, 可能影響卵泡發育, 并影響卵泡質量。子宮內膜異位到盆腔, 影響盆腔環境；異位到子宮, 形成子宮腺肌癥, 影響宮腔環境。如不治療, 可能影響卵泡發育, 種植環境,從而引起不孕［5］。如果先行腹腔鏡手術治療, 有可能在剝除卵巢囊腫的過程中損傷卵巢組織, 并在分離粘連的過程中破壞卵巢組織的血供, 進一步損傷卵巢組織。如不進行腹腔鏡手術治療, 有可能影響排卵功能及宮腔環境, 從而降低助孕成功率或引起流產、宮外孕等不良妊娠結局。

本文中研究組的48例患者均先實施腹腔鏡手術, 術程順利, 對患者的細胞免疫與器官免疫功能均影響較低, 恢復良好［7］。手術中的囊腫破裂, 膿液流出, 使用腹腔鏡沖洗更為徹底, 降低手術的粘連與復發。減少了對組織與血管神經的損傷, 降低手術的刺激［8］。對于不孕癥的患者, 同時對患者輸卵管進行通液, 減少術后粘連的發生, 有利于后期的受孕［9］。手術后對患者行試管助孕, 患者的臨床受孕率達到50.00%, 對照組B為52.08%, 對于不實施腹腔鏡治療的患者,臨床受孕率僅為41.67%, 考慮子宮內膜異位癥對患者的不孕會造成一定的影響。可能影響卵巢的正常排卵與內分泌功能,導致患者盆腔的局部改變從而影響生殖功能［10］。不及時治療, 隨著病情的發展會破壞更多的卵巢組織與盆腔粘連, 臨床治療重點就是改善患者的生育功能［11］。手術需要清除病灶, 改善患者的盆腔內環境, 改善黃體功能達到治療效果,因此本文結果中, 患者的妊娠結局得到一定的改善。研究組與對照組B相比, 受精率、卵裂率、優胚率低, 妊娠率低,自然流產率高, 考慮子宮內膜異位癥對卵子發育產生一定的影響, 并降低黃體功能, 引起流產。

綜上所述, 及時通過腹腔鏡手術能夠分解粘連, 改善患者輸卵管的基本功能與盆腔內的環境。但手術患者的卵巢功能可能有一定的影響, GN的使用量增加。子宮內膜異位癥與不孕之間存在著密切的聯系, 內異癥的占位效應及不良炎性因子釋放會降低卵巢功能, 導致卵泡發育不良, 排卵障礙；同時引起的盆腔粘連也會影響輸卵管的功能。但可結合腹腔鏡手術及輔助生育技術增加臨床妊娠, 改善妊娠結局, 利于女性生理健康, 促進家庭和諧。