呼吸困難的診斷與治療

文/李海潮

一、呼吸困難的身體檢查

1.生命體征的檢查：①呼吸困難合并發熱，多與感染有關；②呼吸困難常合并血壓升高、心率增快，但如果呼吸困難和低血壓同時出現時，要警惕肺栓塞、心臟疾病、張力性氣胸；③當呼吸困難的患者其他體征沒有改善，僅呼吸頻率開始下降時，往往提示病情加重，是呼吸即將停止的前兆，需要緊急處理；④對于呼吸困難的患者，血氧飽和度(Sp02)應當作為第5個生命體征加以監測。

2.呼吸體態檢查：嚴重呼吸困難患者常采取坐位前傾的體位以保持呼吸道通暢；使用輔助呼吸肌參與呼吸運動，如縮唇呼吸、點頭、肋間隙凹陷，促進氣體進入肺部。當患者還可以說整句話時，說明呼吸困難尚不嚴重，若說話不能成句，說明呼吸困難嚴重；焦慮、煩躁提示低氧，而嗜睡提示出現了高碳酸血癥。

3.胸部檢查：胸部檢查非常重要。視診需要看胸壁有無不對稱、畸形、矛盾呼吸；觸診胸壁有無壓痛、腫物、握雪感；叩診鼓音提示氣胸，濁音提示胸腔積液、肺部病變；聽診需要關注干濕啰音和支氣管呼吸音，當患者出現單側呼吸音減低時，提示氣胸、肺不張、胸腔積液、肺炎；哮鳴音多繼發于氣道痙攣，如哮喘、急性支氣管炎等，有時也見于心力衰竭、肺栓塞；濕啰音多提示心力衰竭、肺炎；支氣管呼吸音提示肺炎。

4.心臟檢查：需要注意有無心前區隆起、心臟震顫、異常心音等，發現有無心力衰竭；心包摩擦音提示心包積液，而附加音、雜音提示心臟瓣膜病。

5.其他器官系統：關注皮膚顏色、皮疹（感染性疾?。?、瘀點（出血性疾病、血管炎、感染）；頸部有無紅腫團塊等造成氣道梗阻，有無頸靜脈怒張；腹部有無膨隆，有無矛盾呼吸，有無肝大和肝頸靜脈回流征；四肢有無水腫、杵狀指、靜脈擴張和周圍血管病改變等。

二、呼吸困難的輔助檢查

1.胸片和心電圖。胸片和心電圖仍是鑒別呼吸困難最安全、經濟、有效的無創手段。胸片正側位可以發現肺部浸潤陰影，鑒別充血性心力衰竭、慢阻肺，除外氣胸。當呼吸困難嚴重而胸片正常時，需要警惕肺栓塞。心電圖可以顯示心肌缺血、心包炎、心肌病和心律失常，并作為肺栓塞的輔助診斷手段。老年、糖尿病患者的心絞痛可能只表現為呼吸困難，需要做心電圖；呼吸困難合并胸痛時，也需要做心電圖。

2.血氣分析。呼吸困難無法解釋，患者出現神志改變、酸中毒以及呼吸困難較嚴重時，需要進行血氣分析檢查，可檢出低氧、高碳酸血癥和酸堿失衡。

3.血液檢查。急診需要進行的血液檢查包括白細胞計數、血紅蛋白、心肌酶、腦鈉肽、D-二聚體、血糖和電解質檢查等。

4.進一步檢查。包括肺動脈CT造影、超聲心動圖、肺功能、運動心肺功能等。

5.無創檢查。如不能明確診斷，可考慮心導管、支氣管鏡等檢查。

三、緊急診斷急性呼吸困難

急性呼吸困難給醫生鑒別診斷的時間有限，首先需要考慮致命性的疾病。常見病因依次為急性左心衰、急性肺栓塞、肺炎、支氣管哮喘。需要進行的快速檢查有以下項目：

1.是否存在大氣道阻塞。表現為典型的三凹征和響亮的吸氣伴喘鳴。

2.有無肺臟的通氣功能嚴重受損。如連枷胸（多根多處肋骨骨折）、氣胸、血胸、哮喘等。

3.有無肺臟的換氣功能嚴重受損。常常表現為呼吸淺快和明顯發紺，常見疾病包括急性左心衰、急性呼吸窘迫綜合征、病毒性肺炎、彌漫性肺泡出血、肺血栓栓塞。

4.心包疾病。老年人呼吸困難癥狀體征不特異、輕、甚至沒有，需要特別警惕。老年人因呼吸困難急診就醫有呼吸窘迫表現時，最常見的病因依次為心力衰竭、肺炎、慢阻肺、肺栓塞和哮喘。

四、呼吸困難的治療原則

1.急性呼吸困難的救治

首先要保持呼吸道通暢，給予吸氧，監測血氧飽和度(Sp02)和治療效果。對于嚴重呼吸困難的患者可以讓其坐位，減低呼吸功、有利輔助呼吸肌工作，減少肺淤血。不要用壓舌板等可能加重阻塞的檢查。

一般治療不能緩解癥狀時，應試用無創呼吸機。無創通氣失敗或患者病情加重，出現呼吸減慢、神志改變、休克、不能說話、通氣不足時需要建立人工氣道。當氣管插管不成功時，可考慮喉罩、環甲膜切開，經氣管噴射通氣。根據檢查對病因的提示，針對心、肺疾病給以特殊治療。

2.心因性呼吸困難

因心力衰竭、不穩定性心絞痛、心肌梗死等引發的急性呼吸困難，應緊急救治心臟病變，同時處理呼吸困難。