平頂山地區血液腫瘤患者抗菌藥物使用的臨床調查研究

陳仕峰，胡宏凱

（平頂山市第二人民醫院重癥醫學科，河南 平頂山 467000）

目前血液腫瘤的治療以化療為主，通過化療藥物殺死腫瘤細胞，達到治療目的。但化療會導致骨髓抑制，中性粒細胞減少，同時因長期口服糖皮質激素或其他免疫抑制劑，加重免疫缺陷，容易引起感染。血液腫瘤患者化療的同時常口服抗菌藥物，但隨著細菌耐藥性的增加，需幾種藥物聯合使用或應用特殊使用級抗菌藥物[1]，用藥的難度增加，臨床出現錯用、濫用等不合理現象，不僅造成細菌耐藥性增加，還降低了化療療效，影響患者的生活質量。目前對血液腫瘤抗菌藥物使用情況的研究較少，缺乏系統性報道。本研究通過考察平頂山地區血液腫瘤患者抗菌藥物使用情況，以期為合理使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年5月—2015年5月平頂山地區醫院收治的116例血液腫瘤患者的臨床資料，男61例，女55例；年齡18～85歲，平均年齡（62.7±3.1）歲；病程2～12月，平均病程（4.2±1.2）月；疾病類型：白血病37例，骨髓增生異常綜合征22例，多發性骨髓瘤16例，真性紅細胞增多癥20例，其他21例。

1.2 方法

從抗菌藥物指征（即是否存在感染），是否行細菌培養和藥敏試驗，病原菌分布情況，對使用抗菌藥物的品種等方面進行統計分析。根據抗菌藥物用法用量、聯合用藥、療程等，統計不合理用藥情況。指導標準[2]：《抗菌藥物臨床應用指導原則》《國家抗微生物治療指南》《NCCN癌癥相關感染防治指南》。

1.3 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行數據分析，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染診斷、療程情況

治療性用藥102例，預防性用藥14例。其中治療性用藥有感染診斷93例（占91.18%），無感染診斷9例（占8.82%）；感染診斷患者中呼吸道感染74例（79.57%），皮膚軟組織感染、血流感染17例。治療性用藥療程7～63 d，平均療程（17.45±2.56）d。

2.2 病原菌檢測情況

行病原學檢查85例（91.39%），病原學陽性67例（78.82%）。以肺炎克雷伯菌為主，占40.3%，與其他病原菌比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 抗菌藥物使用頻率情況

以阿米卡星（61.21%）、頭孢曲松（49.14%）、萬古霉素（57.76%）、阿莫西林克拉維酸鉀（43.97%）使用頻率最高，與其他抗菌藥物比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。使用方案上，單獨用藥48例（41.38%），二聯用藥34例（29.31%），三聯用藥26例（22.41%），四聯及以上用藥8例（6.9%）。

表1 病原菌檢測情況比較

表2 抗菌藥物使用頻率情況比較

2.4 不合理使用藥物情況比較

劑量用法不當和療程過長分別占41.38%，24.14%，與其他不合理表現差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

血液腫瘤患者由于造血系統存在缺陷，治療中化療使粒細胞減少，服用免疫抑制劑等造成免疫功能低下，容易引起感染。研究[3-4]指出，當患者出現粒細胞缺乏伴發熱時，在明確病原體前，為盡量覆蓋所有病原菌，初始使用抗菌藥物時要使用頭孢類藥物，故常將碳青酶烯類作為經驗性首選藥物。因血液腫瘤患者血液動力學不穩定，或伴有嚴重感染等情況，常加用萬古霉素、替考拉寧等糖肽類抗菌藥物。故抗菌藥物單獨使用的情況較少，以二聯或多聯使用更常見。

表3 不合理使用藥物情況比較

本研究結果顯示，血液腫瘤抗菌藥物使用中多數有使用指征，無感染診斷患者中影像學等提示有肺部感染；預防性用藥14例，無感染診斷9例，分析原因為患者免疫力低下，感染癥狀和體征不明顯，難以找到病原菌或感染灶，此時發熱可能是唯一征象[5]。文獻[6-7]報道，發熱是所有感染的共同特點，結核性感染、病毒、腫瘤進展等均可引起發熱，故應注重病原學檢查。結果顯示，行病原學檢查85例，陽性67例，占78.82%，檢測率未達到100%，與部分患者認為采血會造成貧血有關，針對此應加強宣教。

在病原菌分布上以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性菌常見，這和報道[8-9]是一致的，說明目前醫院感染中仍以革蘭陰性菌常見。本研究結果療程為7～63 d，較報道[10-11]明顯偏長，分析原因可能是血液腫瘤患者經過多次化療后中性粒細胞下降，影響抗菌藥物發揮作用；長期臥床造成排痰不暢，使藥物療效下降；同時出現血流感染，治療棘手，使療程增長。

本研究中，不合理使用抗菌藥物29例，占25%，較報道[12]偏高，可能與納入樣本量和納入標準不同有關。在不合理使用表現上主要是劑量用法不當和療程過長，如卡泊芬凈作為經驗性常見抗菌藥物，中度肝功能不全時（即Child-pugh評分在9分以上）建議劑量減少至35 mg，而非加用護肝藥物；阿莫西林克拉維酸鉀每日最大劑量為2.4 g，頭孢曲松每日最大劑量為4 g，單次計量過大。阿奇霉素等大環內酯類藥物療程過長，對呼吸道感染療效顯著，靜脈用藥的療程一般為7～10 d，靜滴2 d后應改為口服，否則容易誘發不良反應。不良相互作用主要是抗菌藥物和化療藥物同時使用加重毒性反應，如伊曲康唑和長春新堿。換藥不當主要是隨意加用萬古霉素等藥物，而未結合藥敏試驗結果選用。

綜上，平頂山地區血液腫瘤患者抗菌藥物使用基本合理。使用抗菌藥物應正確掌握用法用量，結合患者的病理和生理特點調整給藥劑量；在療程上不宜過長，避免產生耐藥性，正確掌握抗菌藥物半衰期，避免產生蓄積[13]；應重視細菌培養和藥敏試驗，正確留取標本，及時多次送檢，根據結果及時調整抗菌藥物；應關注腫瘤治療藥物和抗菌藥物之間相互作用，避免毒性反應。