以多形性皮損為首發表現的肺癌一例

夏 凡 胡 彬 周小勇

臨床資料患者，男，53歲。因“全身皮膚紅斑丘疹1個月，加重4天”就診。患者1個月前無明顯誘因耳部出現紅斑，未予重視，后皮疹稍有增多，當地醫院間斷使用地塞米松10 mg/d靜滴1周，效果不佳，4天前雙手背、肩背部及四肢出現紅斑丘疹，數量明顯增多、加重，訴肩背部皮疹無自覺癥狀，手背、下肢皮疹有疼痛感，無發熱，關節疼痛等不適，無咳嗽咳痰等癥狀，無畏光、乏力、肌肉疼痛，無吞咽、抬舉、下蹲困難。發病以來患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體力、體重無明顯變化。既往史：否認有高血壓、糖尿病、肝炎、結核、手術、外傷及輸血史。有吸煙史15余年，平均每天半包，已戒煙半年。皮膚科檢查：雙手背及手腕處可見呈片狀分布的水腫性紅斑，紅斑表面可見較密集分布的丘疹及假性水皰，肩背部可見境界不清的淡紅色斑片，雙下肢可見散在分布的紅色丘疹，大部分皮疹呈紫癜樣出血性損害，壓之不全褪色，面部、手指伸側、頸V區、前胸未見皮疹(圖1～3)。患者拒絕多部位取材，手背部皮損組織病理示：表皮增生，真皮乳頭高度水腫，真皮乳頭可見組織樣細胞，較多嗜酸粒細胞及淋巴細胞浸潤，可見管外紅細胞(圖4)。實驗室檢查結果示：血常規WBC 7.00 G/L，N 79.8%，L 7.1%，C反應蛋白 33.4 mg/L，尿常規、腎功能、電解質分析、心肌酶譜、空腹血糖均正常，肝功能ALT 98 IU/L，AST 124 IU/L，ENA全套ANA 1：100，其余均(-)，梅毒血清學抗體(-)，HIV抗體(-)，心電圖示竇性心律，左心室肥大伴勞損，腹部彩超示肝內鈣化膽囊結石，胸部CT示：1右肺巨大占位，考慮腫瘤可能性大，伴右肺門、縱膈及雙側腋窩淋巴結增大；2右肺多發小結節，不除外轉移灶；3心影不大，所示縱膈大血管未見明顯異常(圖5)。請腫瘤科會診后考慮中央型肺癌，由于考慮到患者皮疹與肺部腫瘤可能有相關性，與患者家屬交代病情后，建議患者至腫瘤科就診。后電話聯系患者家屬，家屬訴患者經放化療治療兩個月后皮疹較前有所消退。

圖1 肩背部可見境界不清的淡紅色斑片 圖2 雙手背見呈片狀分布的水腫性紅斑，紅斑表面可見較密集分布的丘疹及假性水皰，肩背部可見境界不清的淡紅色斑片 圖3 下肢可見散在分布的紅色丘疹，大部分皮疹呈紫癜樣出血性損害

討論查閱國內外文獻，以皮損為首發表現伴發內臟腫瘤的報道不少，而本例患者有如下特點：①皮損呈多形性，比如雙手背似“Sweet’s”樣皮損，但無發熱等系統癥狀，病理結果也不支持；肩背部似“皮肌炎”樣皮損，但皮肌炎比較經典的皮損表現如眶周紫紅色水腫斑，雙手背Cottron疹，甲周毛細血管擴張，曝光部位如頭面、胸前V區紅斑并未見到；雙下肢有出血性丘疹并伴疼痛感，又似“血管炎”樣皮損，因此本例患者很難用一個病名概括所有皮損表現。②本例患者一般情況可，無任何呼吸系統癥狀，皮損為其首發表現，之后通過全面實驗室檢查才發現肺巨大占位性病變，臨床上極易漏診。

內臟惡性腫瘤的皮膚表現可分為兩類：腫瘤的直接效應和間接效應。直接效應主要為腫瘤皮膚轉移，間接效應是指副腫瘤性皮膚病，是指惡性腫瘤或者其轉移灶經復雜生物學效應影響遠處器官或組織的正常功能。Tarin認為在確診腫瘤前后均可出現副腫瘤性皮膚病，臨床表現可突發，或者表現怪異，其發生機制有：①瘤體產生的激素，肽類及其他長效和短效信號分子；②腫瘤抗原引發的免疫反應，可導致內環境失穩，而通過大量研究發現，引起內環境失穩的致病因素更為深層次[1]。

圖5 胸部CT示：右肺見團塊狀軟組織密度影，形態不規則，邊界欠清晰，較大橫斷面約80 mm×65 mm，右肺上葉支氣管狹窄，部分閉塞，右肺另見多個直徑小于10 mm小結節影

副腫瘤性皮膚病中，為大家相對熟知的，如皮肌炎、副腫瘤性天皰瘡、惡性黑棘皮病、匍形性回狀紅斑、紅皮病、壞死松解性游走性紅斑、獲得性魚鱗病等伴發腫瘤均有文獻相繼報道。但臨床上副腫瘤性皮膚病可能并不僅僅局限于這些，Koritala曾報道一例繼發于食道鱗狀細胞癌的皮膚亞急性紅斑狼瘡的老年患者，因腫瘤化療后對皮疹有明顯療效，因此認為此例皮膚紅斑狼瘡可能與腫瘤有相關性[1]，有趣的是，Rovisco報道過一例60歲系統性硬皮病患者，因短期內皮損硬化進展迅速，后檢查出大腸癌，認為硬皮病可能存在副腫瘤性起源[2]。此外，國外有毛囊角化病，斑塊狀皮膚黏蛋白沉積癥分別合并胃腺癌及胰腺癌的報道，皮疹未經任何治療，針對腫瘤進行手術或化療后，皮疹明顯消退，因此均認為皮疹與腫瘤相關[3-5]。

在臨床上有些皮膚病被稱為“萬能的模仿者”，如麻風、梅毒、結節病等，筆者認為副腫瘤性皮膚病臨床上也可表現為形態各異的皮損，并不局限于我們所熟知的副腫瘤性皮膚病的范圍。當我們遇到一些皮損“似曾相識”而又不易診斷的可疑病例時，或者遇到常規治療效果不好的病例時，需要提高警惕，仔細詢問患者病史，努力完善相關實驗室檢查，必要時需搜索排除可能隱匿的內臟腫瘤，盡量減少誤診漏診。