原發性抗磷脂綜合征一例

鄧德權 顏文良 曾梅華 桑 紅

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動脈、靜脈血栓形成，病態妊娠和血小板減少等癥狀為表現，血清中存在抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody, aPL)。aPL是一種容易引起高凝狀態和許多臨床表現的自身抗體，分為狼瘡凝集物(lupus anticoagulant antibody, LAC)和抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody, ACA)。APS分為原發性APS和繼發性APS。原發性APS具有多種皮膚表現，臨床易誤診，我們收治1例，報道如下。

臨床資料患者，女，63歲。因反復發熱23天，全身彌漫性網狀紫紅斑16天入院。患者于23天前受涼后出現發熱，體溫峰值39.2℃，持續不退，伴鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，無胸悶，無胸痛。就診于當地診所，給予口服阿莫西林及撲熱息痛等藥物后體溫恢復正常，但數小時后又高熱，患者反復口服撲熱息痛控制體溫。16天前患者在發熱基礎上出現腹部散發紅斑，當時未予重視，數日后隨體溫控制后自行消退。6天前患者再次出現發熱，體溫峰值39.0℃，全身出現彌漫性紫紅斑，逐漸融合成網狀，無瘙癢，自覺周身乏力，腰痛，納差，伴隨面部及上肢水腫。3天前就診于我科，給予皮膚活檢并急診留觀，留觀期間出現尿少，黑便，并出現胸悶不適。給予抗病毒、保肝、抗炎、補液等對癥治療后體溫恢復正常，顏面及上肢水腫減輕，紫紅斑消退。1天前再次出現發熱伴全身彌漫性紫紅斑，入住我科。患者既往有血小板減少病史20余年，小關節腫痛病史20余年。否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，有流產及早產史，目前絕經。配偶20余年前因尿毒癥去世，子女健康狀況良好。否認家族及遺傳病史。

體格檢查：T 36.7℃，系統檢查未見明顯異常。皮膚科情況：全身彌漫性紫紅色斑，融合成網狀(圖1)，按之不褪色，無壓痛，未見水皰、鱗屑、破潰。

輔助檢查：血常規：紅細胞計數3.22×1012/L，血紅蛋白92 g/L(110～150 g/L)，血小板計數69×109/L。血沉77 mm/h。自身抗體示：抗心磷脂抗體>120.00 RU/mL(<12 RU/mL)，抗心磷脂抗體64.63 RU/mL(<12 RU/mL)，抗核抗體、抗ds-DNA等抗體均正常。體液免疫示： IgA:5.230 g/L(0.7～4 g/L)、IgE>1000 IU/mL(0～150 IU/mL)、IgG 26.600 g/L(7～16 g/L)、IgM 5.590 g/L(0.4～3.01 g/L)、補體C3 0.442 g/L(0.79～18 g/L)、補體C4 0.072 g/L(0.1～0.4 g/L)、類風濕因子(RF)548.0 IU/mL(<20 IU/mL)、C反應蛋白(CRP)11.00 mg/L(<10 mg/L)。尿常規、大便常規以及隱血正常、血生化、肝腎功能、凝血功能、內毒素檢測正常、腫瘤標志物檢查正常。

胸部CT檢查：右肺下葉鈣化灶；縱膈及雙側腋窩多發大小不等淋巴結，雙側胸膜增厚。心臟彩超檢查：左室舒張功能減低，主動脈瓣鈣化并輕度反流，極少量心包積液。左大腿行皮膚活檢示真皮淺層毛細血管周圍較多淋巴細胞浸潤伴纖維增生變性(圖2、3)。

圖1 雙下肢大片紫紅斑，融合成網狀 圖2、3 真皮淺層毛細血管周圍較多淋巴細胞浸潤伴纖維增生變性(HE,×40;×100)

診斷：根據患者病史及實驗室檢查確診為原發性抗磷脂綜合征。

治療：入院后給予糖皮質激素(甲潑尼龍120 mg/日靜滴連續3日；減至80 mg/日靜滴連續5日；再減至40 mg/日靜滴連續7日后改為潑尼松20 mg/日口服)、抗凝(低分子肝素鈉4000 IU/日皮下注射連續12天后改為阿司匹林0.1 g/日)以及對癥、營養支持治療，患者病情逐漸改善，發熱及皮疹消退。出院后繼續給予潑尼松20 mg/日，阿司匹林0.1 g/日，并且門診隨訪減量，至今未見復發。

討論APS是一組aPL相關的多系統受累的臨床綜合征，以血管血栓形成(動脈、靜脈及小血管)和(或)異常妊娠(流產、早產及胎盤功能不全)為主要表現，同時伴aPL持續陽性，可有血小板減少、網狀青斑等多種表現[1]。

APS分為原發性APS(PAPS)和繼發性APA(SAPS)。PAPS原因不明，缺乏基礎或相關疾病；SAPS多繼發于自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節炎(RA)等。在一個多中心研究中[2]，53.1%的患者為PAPS，36.2%的患者為繼發于SLE的SAPS。APS常見的表現是深靜脈血栓(31.7%)、血小板減少(21.9%)、網狀青斑(20.4%)和卒中(13.1%)。還可表現為血栓性淺靜脈炎(9.1%)、肺栓塞(9.0%)、短暫性腦缺血發作(7%)和溶血性貧血(6.6%)。14%的女性患者出現流產。

在PAPS中，皮膚表現是最常見的，有40%的患者是以皮膚表現就診[3]，皮膚表現可能是APS第一線索，需要重視和關注。

不同的研究顯示了APS皮膚表現的差異[4-6]。文獻中報道的APS的皮膚表現總結見表1。

在多種情況下可以出現ACA陽性，比如自身免疫或風濕性疾病、感染以及藥物，也有部分出現在健康個體中。本例患者為老年女性，因受涼出現發熱、感冒癥狀，并在當地醫院使用阿莫西林以及撲熱息痛病史，患者ACA陽性是病毒感染、藥物還是本身就存在不能確定，患者有血小板減少病史20余年，以及流產及早產史，實驗室檢查間隔6周以上的血ACA高度陽性，其他自身免疫性疾病證據不足，診斷PAPS明確。

APS主要是對癥治療、防止血栓和流產的再次發生。多數不用激素或免疫抑制劑治療，但對伴發血小板明顯減少、溶血性貧血時應當使用激素或免疫抑制劑。抗凝治療主要用于aPL陽性伴發血栓或反復流產的患者。對無癥狀的抗體陽性患者不宜進行抗凝治療。APS未出現癥狀者，在出現高危因素的情況下，可使用低劑量血栓預防藥物，手術期間短期使用肝素。本例患者因出現發熱、血小板減少等癥狀，在給予糖皮質激素以及肝素及對癥支持治療后患者病情逐漸好轉出院，后給予糖皮質激素以及阿司匹林，門診隨訪減量，隨訪至今未見復發。

表1 APS的皮膚表現

APS的皮膚臨床表現多樣，皮膚表現可能是APS第一線索，因此皮膚科醫師需要加強對APS的認識，早期診斷APS，預防血栓形成，降低患者卒中發生率，提高患者的預后。