舒芬太尼復合布比卡因硬膜外鎮痛在胸科手術中的應用

趙秋成

（大連醫科大學附屬第二醫院麻醉科 遼寧 大連 116000）

胸腔鏡下肺葉切除手術相較傳統開胸手術創傷小，術后恢復快，但術后疼痛仍是阻礙患者術后加速康復的重要問題。術后有效的鎮痛有助于胸科術后患者深呼吸和排痰，可降低肺不張、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄積等并發癥的發生，有利于患者術后快速康復[1-2]。有研究表明術后胸段PCEA能有效緩解胸科手術術后疼痛[3]。舒芬太尼是選擇性μ受體激動藥，具有高脂溶性，鎮痛強的優點。本研究擬觀察舒芬太尼復合布比卡因硬膜外鎮痛在胸腔鏡肺葉切除術患者術后鎮痛的作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲大連市大連醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇我院2016年1月—2016年12月全麻復合胸段硬膜外麻醉下行胸腔鏡下肺葉切除術的患者300例，年齡30～70歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術后進行PCEA，隨機分成0.75mg/ml舒芬太尼+0.2%布比卡因組（S組）及0.2%布比卡因組（C組），每組150例，S組及C組各有5名及6名患者因鎮痛效果不佳排除。需排除術前凝血功能異常，神經精神系統疾病，穿刺部位局部感染，已知對局麻藥物過敏以及嚴重呼吸循環系統疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后常規監測BIS值、ECG、BP、HR和SpO2，開放外周靜脈及健側橈動脈穿刺測ABP；根據手術部位選擇T6～T9間隙行硬膜外穿刺，患者均取左側臥位，由同一位麻醉醫生進行操作，穿刺成功后向頭側置管4～4.5cm，注入試驗量確定硬膜外阻滯有效后，進行全身麻醉誘導，插入雙腔氣管導管，纖維支氣管鏡定位無誤后呼吸機控制呼吸，吸呼比1∶2、VT 6～8ml/kg、RR 12～14次/分，維持PETCO235～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉維持：泵入丙泊酚復合間斷硬膜外注入0.3%利多卡因維持麻醉，按時追加肌松藥，并根據情況適當輸血輸液，維持BIS值45～55。手術結束前，硬膜外最后一次給藥后開通硬膜外鎮痛泵輸注。術后將患者送入麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU）進行麻醉復蘇。

1.2.2 術后鎮痛 術畢硬膜外導管連接鎮痛泵（Abbott公司，美國），鎮痛方案：S組0.75mg/ml舒芬太尼+0.2%布比卡因,C組0.2%布比卡因各200ml，參數設定均為4ml/h，PCA量5ml，鎖時30min。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后2、4、8、12、20、48h一般生命體征（MAP、HR、RR、SPO2），VAS評分，Ramsay鎮靜評分及惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制等不良反應。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0對所得資料進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，兩組比較P＜0.05表示有統計學差異。

2.結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況無統計學差異（P＞0.05）詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的統計學比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的統計學比較（±s）

組別 n 男/女（n） 年齡（y） 體重（kg） 身高（cm） 手術時間（min）S 組 145 63/82 56.3±9.6 58.3±9.4 168.3±14.7 52±12 C 組 144 66/78 55.9±10.3 57.9±8.8 169.6±13.8 59±13

2.2 兩組患者術后各時間點生命體征比較

術后各時間點生命體征無統計學差異（P＞0.05）詳見表2。

表2 兩組術后生命體征的統計學比較（±s）

表2 兩組術后生命體征的統計學比較（±s）

組別 n 2h 4h 8h 12h 20h 48h S組 145 MAP（mmHg） 85±7.5 80±7.6 79±5.4 80±7.4 84±5.4 83±6.4 HR（次/分） 82±5.6 88±5.6 89±6.4 86±4.4 82±5.4 83±7.4 RR（次/分） 18±2.4 17±3.0 16±3.1 17±2.8 16±3.4 19±2.3 SPO2（%） 94±2.4 98±2.2 96±4.4 98±3.4 96±3.2 95±3.1 C組 144 MAP（mmHg） 88±8.0 82±5.4 78±5.6 77±6.4 80±4.4 81±5.6 HR（次/分） 79±7.3 84±6.4 88±5.4 85±6.3 78±5.4 85±7.4 RR（次/分） 16±2.8 18±2.4 17±3.4 19±2.8 17±2.6 19±2.3 SPO2（%） 95±3.8 96±2.4 95±3.4 98±3.1 96±2.8 96±2.8

2.3 兩組患者術后各時間點VAS評分比較

VAS評分在各時間點S組均低于C組（P＜0.05），差異有統計學意義。

表3 兩組患者術后各時間點VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者術后各時間點VAS評分比較（分，±s）

注：a與C組相比術后2h，4h，8h，12h，20h，48hVAS評分S組明顯降低（P＜0.05）。

組別 n 2h 4h 8h 12h 20h 48h S 組 145 2.6±0.4a3.3±0.3a3.5±0.6a2.3±0.8a2.3±0.6a2.3±0.6a C 組 144 3.5±0.5 4.1±0.5 4.4±0.4 4.3±0.6 3.3±0.6 3.3±0.6

2.4 兩組患者術后各時間點Ramsay評分比較

Ramsay評分在4h、8h S組高于C組（P＜0.05），差異有統計學意義。

表4 兩組患者術后各時間點VAS評分比較（分，±s）

表4 兩組患者術后各時間點VAS評分比較（分，±s）

注：a與C組相比術后4h，8h Ramsay評分S組明顯升高（P＜0.05）。

組別 n 2h 4h 8h 12h 20h 48h S 組 145 1.2±0.4 2.3±0.3a2.5±0.6a1.5±0.8 1.4±0.6 1.3±0.6 C 組 144 1.1±0.2 1.4±0.5 1.4±0.4 1.3±0.6 1.3±0.6 1.2±0.6a

2.5 兩組患者術后鎮痛相關并發癥情況

與C組相比，S組術后瘙癢發生率明顯增加（P＜0.05），差異有統計學意義。其余并發癥兩組之間未見明顯異常（P＞0.05）。

表5 兩組患者術后鎮痛相關并發癥情況比較（例）

3.討論

胸腔鏡下肺葉切除手術相較傳統開胸手術創傷小，術后恢復快，但術后疼痛仍是阻礙患者術后加速康復的重要問題。術后有效的鎮痛有助于胸科術后患者深呼吸和排痰，可降低術后肺不張、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄積等并發癥的發生，有利于患者術后快速康復。術后急性疼痛若未及時有效的控制會演變慢性疼痛，給患者遠期生活質量帶來損害[4]。有研究表面術后胸段PCEA能有效緩解術后疼痛。

舒芬太尼是芬太尼家族中鎮痛作用最強的人工合成類阿片藥物，脂溶性高，易穿透血腦屏障；能選擇性作用于μ受體，親和力強[5]，鎮痛作用強。與芬太尼相比舒芬太尼起效迅速，呼吸抑制輕，長時間輸注蓄積作用小[6]。硬膜外應用舒芬太尼可加強硬膜外感覺阻滯效果。一方面，舒芬太尼可以通過硬膜外腔滲透擴散到腦脊液中，作用于脊髓后角的阿片受體，另一方面，有部分舒芬太尼經靜脈叢吸收，激發內源性阿片肽釋放，產生抗傷害性刺激作用[7]。

患者自控鎮痛（PCA）是目前臨床普遍使用的術后鎮痛方法，能有效克服藥代學和藥效學個體差異，患者可按需自行給藥，使用方便，鎮痛可靠[8]。本文研究觀察舒芬太尼復合布比卡因硬膜外鎮痛在胸腔鏡肺葉切除術患者術后鎮痛的作用。觀察兩組患者術后不同時間點一般生命體征，VAS評分，Ramsay鎮靜評分及惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制等不良反應。VAS評分在各時間點S組均低于C組，舒芬太尼復合布比卡因胸段硬膜外PCA明顯強于單獨應用等濃度布比卡因。Ramsay評分在4h、8h S組高于C組；與C組相比，S組術后瘙癢發生率明顯增加。結果表明：舒芬太尼復合布比卡因與單純布比卡因相比，術后硬膜外鎮痛效果更好。可能是由于舒芬太尼與脊髓阿片受體作用，阻斷痛覺的傳導，從而達到良好的鎮痛作用。但舒芬太尼明顯增加了術后瘙癢的發生率，還需臨床進一步觀察。

綜上所述，舒芬太尼復合布比卡因硬膜外鎮痛可有效抑制胸腔鏡肺葉切除術術后疼痛，安全有效，但術后瘙癢發生率較單純布比卡因高。