二尖瓣置換同期三尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣病變合并輕度功能性三尖瓣關(guān)閉不全臨床分析

張瑜 謝志強(qiáng)

（銀川市第一人民醫(yī)院心臟外科 寧夏 銀川 750001）

二尖瓣發(fā)生關(guān)閉不全、狹窄等病變后，會(huì)導(dǎo)致肺部發(fā)生異常表現(xiàn)，致使患者的三尖瓣環(huán)發(fā)生擴(kuò)張，繼而引發(fā)TR，該種三尖瓣不全病變屬于功能性病變[1]。如果未及時(shí)治療，患者心房會(huì)發(fā)生更為嚴(yán)重的病變，所以患者在疾病確診后要及時(shí)配合醫(yī)生使用手術(shù)療法來治療。對(duì)于術(shù)前輕度的TR是否需要處理，目前沒有達(dá)成共識(shí)。基于此，本文選取確診為二尖瓣病變合并TR（輕度功能性）的104例患者，作為臨床不同治療方案應(yīng)用價(jià)值的研究對(duì)象，全文內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2015年1月—2017年8月收治的患者共計(jì)104來研究，經(jīng)過超聲手段檢查后可知所有患者均符合臨床二尖瓣病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)合并患有TR，屬于輕度功能性病變；患者中男性和女性人數(shù)分別為63例、41例；患者年齡處于25～65歲之間，平均就診年齡為（47.6±2.4）歲；按照治療方法的差異將患者分為對(duì)照組、觀察組，并對(duì)上述臨床基本資料作以組間對(duì)比結(jié)果可知差異不明顯，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。

1.2 方法

104例患者確診后，待其符合MVR手術(shù)指征后施行手術(shù)：麻醉成功后，患者仰臥位，肩下墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)入路方式為胸骨正中切口。升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，阻斷血供后使用冷血停跳液灌注主動(dòng)脈根部，待患者心臟溫度局部下降，經(jīng)右心房，房間隔充分顯露二尖瓣后將二尖瓣前葉完全剪掉，并且保留部分后葉以及腱索形態(tài)，測(cè)量瓣環(huán)后選擇符合二尖瓣自然瓣環(huán)大小形態(tài)要求的人工二尖瓣進(jìn)行置入、縫合房間隔，開放循環(huán)。觀察組患者按照上述流程手術(shù)后，心臟復(fù)跳，繼續(xù)接受TVP手術(shù)，檢查患者三尖瓣瓣葉、瓣環(huán)等情況，按照（1）DeVega術(shù)式手術(shù)，雙層交叉連續(xù)縫合三尖瓣的前后瓣交接部位、后瓣瓣環(huán)，并對(duì)前、后瓣環(huán)進(jìn)行結(jié)扎處理；（2）瓣環(huán)縫縮術(shù)手術(shù)，沿前瓣和后瓣交界處及后瓣瓣環(huán)，用雙頭無創(chuàng)縫線作褥式縫合，加墊片，結(jié)扎后縮短瓣環(huán)。術(shù)畢指導(dǎo)患者進(jìn)行心臟彩超檢查，并進(jìn)行為期兩年的隨訪調(diào)查，在此期間患者要定期來院檢查身體，檢查內(nèi)容包括右房?jī)?nèi)徑、肺動(dòng)脈高壓等周期內(nèi)心臟變化情況以及三尖瓣恢復(fù)情況、存活率，對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行兩組對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

術(shù)后2年隨訪調(diào)查，其中心臟彩超測(cè)定結(jié)果表示104患者四個(gè)方面的數(shù)據(jù)均出現(xiàn)下降，觀察組指征數(shù)據(jù)更接近于標(biāo)準(zhǔn)范圍；觀察組、對(duì)照組患者存活率分別為96.15%（50例）、84.62%（44例），χ2=3.9830；三尖瓣輕度反流免除率分別為92.31%（48例）、76.92%（40例），χ2=4.7273；三尖瓣反流復(fù)發(fā)率分別為0（0例）、9.62%（5例），χ2=5.2525；以上數(shù)據(jù)進(jìn)行兩組間數(shù)據(jù)比較后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異性P＜0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)參見表1。

表1 兩組患者兩種治療方案的應(yīng)用結(jié)果對(duì)比分析

3.討論

TR為二尖瓣病變發(fā)展到一定階段出現(xiàn)的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為兩種形式：器質(zhì)性、功能性關(guān)閉不全，該疾病發(fā)展速度較慢，患者的心室直徑在病情變化中有增加表現(xiàn)，同時(shí)體循環(huán)也會(huì)相應(yīng)發(fā)生一定程度的淤血，臨床治療過程中使用常規(guī)藥物療法干預(yù)效果較差。結(jié)合TR臨床研究情況可知患者發(fā)病后在肺淤血作用下，非常容易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而在肺動(dòng)脈高壓持續(xù)性影響下，患者肺血管內(nèi)壁順應(yīng)作用會(huì)顯著降低，左心室和左心房均會(huì)發(fā)生功能異常。同時(shí)肺動(dòng)脈高壓在縮小的瓣口面積影響下，會(huì)不斷出現(xiàn)上升表現(xiàn)，使得右室舒張末徑異常，誘發(fā)患者發(fā)生TR[2]。同時(shí)經(jīng)過檢查可知右房?jī)?nèi)徑、右室舒張末徑指征升高后，患者心房肌層較為薄弱區(qū)域容易出現(xiàn)擴(kuò)張，導(dǎo)致三尖瓣不斷擴(kuò)張，從而使得患者TR病癥逐漸惡化。此外，患者的TR程度較輕，有明顯的三尖瓣舒張期瓣環(huán)徑增大表現(xiàn)，該指征與疾病反流量有著直接相關(guān)性。通常臨床治療TR時(shí)，可以應(yīng)用三尖瓣舒張期瓣環(huán)徑指征作為疾病預(yù)后價(jià)值的重要判斷指征。現(xiàn)階段該種合并疾病使用手術(shù)療法治療效果好，其中二尖瓣置換術(shù)治療后患者左心室收縮末期內(nèi)徑、離心血流等指征的異常表現(xiàn)均獲得良好改善，心功能逐步恢復(fù)正常。同時(shí)三尖瓣成形術(shù)后患者瓣葉接觸面積明顯增大，兩種手術(shù)聯(lián)合使用可以對(duì)三尖瓣的擴(kuò)張進(jìn)行有效抑制，使得術(shù)后TR的高復(fù)發(fā)率能夠得到有效控制和降低。在本文的研究中即就有52例觀察組患者采用聯(lián)合手術(shù)方案預(yù)后，取得了理想的治療效果，所以MVR+TVP手術(shù)值得在臨床二尖瓣病變+TR干預(yù)中多加應(yīng)用與推廣。