足跟外側腓動脈穿支皮瓣在修復跟腱外露中的應用

付榮剛 殷秀清 張曦 鄒登龍 宋睿

（四川省涼山彝族自治州第一人民醫院 四川 西昌 615000）

跟腱區域皮下組織菲薄，受傷后易造成跟腱外露，如不及時修復會造成嚴重后果。對于跟腱區皮膚缺損伴跟腱外露，考慮到耐磨性及血運等原因，首選皮瓣轉移修復。目前穿支皮瓣的理念為皮瓣外科學帶來了一場微創技術和美學理念的革新，通過對穿支血管的再認識，皮瓣的切取技術獲得了極大的發展，皮瓣的成活率得到了明顯的提高，對于皮瓣外科而言具有里程碑意義[1]。穿支皮瓣設計簡單、應用方便、對供區損傷小，攜帶穿支血管可明顯提高皮瓣的切取面積及長寬比例，常用于修復各種原因導致的皮膚軟組織缺損[2]；本文采用足跟外側腓動脈穿支皮瓣轉移修復跟腱區皮膚軟組織缺損伴跟腱外露患者，取得了滿意效果。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選自2013年9月—2016年6月收治因外傷導致足跟皮膚軟組織缺損伴跟腱外露患者14例，年齡：16歲～51歲，男9例，女5例。14例患者分別為車輪絞榨傷、切割傷及壓榨傷所致，其中6例為跟腱斷裂吻合術后發生局部皮膚軟組織壞死缺損并跟腱部分缺損，8例為外傷后皮膚軟組織缺損合并跟腱外露，創面約3cm×2cm～4cm×3cm大小。

1.2 方法

入院后均予以完善術前檢查，有4例跟腱吻合術后皮膚軟組織壞死患者因創面分泌物及壞死物較多，予以創面清創后行VSD治療，暫時封閉創面，在下次手術前無需換藥，并有效預防感染[3]。其余患者均予以創面清創后濕敷，待創面條件允許后，在全麻或腰硬聯合麻醉下行足跟外側穿支皮瓣轉移修復術。術前應用超聲多普勒血流探測儀探測出腓動脈走行及其發出的分支情況，并標記出皮膚的穿支點。術中采取側臥位，常規消毒、鋪巾，以術前標記的穿支點為旋轉點設計皮瓣，旋轉點大致位于外踝與跟腱之間的中點[4]。皮瓣后緣與創面相連，皮瓣最遠端設計需超創緣約1.0cm，皮瓣大小應略大于創面大小。切取皮瓣時在骨膜上掀起皮瓣，可將供養皮瓣的穿支血管包于皮瓣內。因攜帶穿支血管，皮瓣不受長寬比例限制，直接將切取皮瓣旋轉覆蓋創面，皮瓣蒂部旋轉點可作適當修剪，以避免II期行貓耳修整。于腹股溝區取全厚皮片移植于供瓣區，皮片下用生理鹽水反復沖洗無積血，縫合并打包固定，供皮區創緣稍作游離后逐層縫合。術后隨訪6～12個月。

2.結果

應用足跟外側腓動脈穿支皮瓣修復跟腱區皮膚軟組織缺損伴肌腱外露，14例患者均I期愈合，未出現并發癥，隨訪6月～12月，患者術后均恢復良好，皮瓣無明顯臃腫，皮瓣蒂部無明顯貓耳畸形，無明顯功能影響。1例患者術后訴皮瓣轉移修復部位感覺麻木，隨時間延長，感覺逐漸恢復，其余患者皮瓣感覺均良好。植皮區均是I期愈合，長期隨訪患者滿意度高。

典型病例：跟腱區皮膚軟組織缺損伴跟腱外露患者。

A：術前：跟腱區皮膚軟組織缺損伴深部跟腱外露；B：足跟外側腓動脈穿支皮瓣轉移修復術后2周

3.討論

足跟部皮下組織薄，血供差，創面不易愈合，如不及時覆蓋，有感染及跟腱壞死的風險[5]。本次14例病例均伴有不同程度跟腱外露，有4例跟腱吻合術后皮膚軟組織壞死患者因創面分泌物及壞死物較多，予以創面清創后行VSD治療。其余患者均予以創面清創后濕敷，待創面條件允許后行手術治療。覆蓋創面有皮瓣及植皮兩種方式，徐繼勝[6]等報道皮瓣修復已成為足跟及踝部軟組織缺損的首選方式，能夠較好的恢復患者的行走、負重及跳躍等生理機能。考慮到耐磨性及安全的血供，因此我們選擇皮瓣進行缺損的修復。

馮亞高[7]等報道應用腓腸肌神經血管營養皮瓣修復較大的跟腱外露創面，足底內側皮瓣修復較小的足跟部創面。但腓腸神經血管營養皮瓣距離遠，轉移皮瓣含有皮下脂肪較為臃腫，影響外觀，穿鞋時摩擦較大。足底內側皮瓣修復跟腱區域，需分離的血管蒂較長，壞死風險較高。股前外側皮瓣游離移植修復跟腱外露，皮瓣不耐摩擦，皮瓣與跟骨易造成滑動感[5]，且需要應用顯微外科技術、術后皮瓣較臃腫，需多次修薄；傳統交腿皮瓣需固定對側小腿于特定位置，固定時間較長，較為痛苦，容易造成關節僵硬，且有并發褥瘡，靜脈血栓及墜積性肺炎的風險[8]。根據修復重建階梯，手術選擇皮瓣應以遵循簡單、方便、顏色、質地、厚薄相近，以及能近勿遠、能帶蒂勿游離的原則[9-10]。因此我們首選位于跟腱缺損區域附近的足跟外側穿支皮瓣進行修復。穿支皮瓣具有對供區損傷小，對外觀和功能影響小的優點，臨床應用也日益廣泛[11]。與其他皮瓣相比，足跟外側穿支皮瓣具有明顯優勢：①修復后足跟部外形飽滿，感覺恢復良好；②皮瓣較薄，皮下脂肪少，不易滑動，耐壓磨；③鄰近受區，轉移方便；④血管蒂解剖位置恒定，應用穿支，不破壞小腿血運；⑤操作簡單，成活率高。

皮瓣設計時后緣與創面相連，前緣達外踝后緣，下緣達足外側緣，皮瓣約4cm×3cm～5cm×4cm大小，成人跟外側穿支皮瓣寬可達4.5cm[12]。將外踝與跟腱中線作為皮瓣旋轉點，注意將跟外側動脈包含在皮瓣內。跟外側動脈為腓動脈的終末支，于腓骨后緣外踝上3～4cm處穿出深筋膜[13]，故由遠而近掀起皮瓣，切取時需達深筋膜下，緊貼骨膜，保護好跟外側動脈，直至皮瓣蒂部即旋轉點。注意保護進入皮瓣的神經支，讓皮瓣有血供保證及良好的神經感覺支持。局部皮瓣直接轉移修復，蒂部行適當修剪，避免二期再次修整貓耳畸形。

供瓣區位于跟腱外側外踝下的凹陷區域，此區域較凹陷，有跟骨及外踝的支撐，不易受穿鞋的摩擦，皮瓣掀起后暴露骨膜，血供較好，可應用皮片移植進行修復。植皮時皮片下反復用生理鹽水沖洗，避免皮片下積血，縫合后打包加壓固定，提高皮片成活率。打包加壓時避免皮瓣蒂部受壓。

盡管皮瓣血管蒂相對恒定，皮瓣血運好，但術后仍需仔細觀察皮瓣血供，避免或減少并發癥出現。術后如出現皮瓣蒼白、干癟、皮溫低則考慮動脈性的血供不足；如皮瓣青紫、腫脹則、皮溫正常或稍高則考慮為靜脈回流不暢所致。趙永剛等研究表明，如果靜脈阻塞時間6小時內，解除阻塞后皮瓣還可以成活，超過8小時就會發生不可逆的皮瓣壞死[14]。發生靜脈危象后的處理方法較多：如用針刺皮瓣、行小切口放血；也有用醫用水蛭吸出皮瓣淤血及皮瓣內找到任意靜脈端插入留置針，接肝素帽，定時放血及注入肝素等方法[15]。本次病例有2例術后出現皮瓣遠端青紫腫脹，考慮為靜脈回流不暢所致。及時給予針刺皮瓣遠端放血的方法均得以緩解，術后皮瓣質地、顏色均恢復正常。本組病例無1例患者發生術后皮瓣壞死，術后均I期愈合，外觀及功能恢復較好，患者滿意度高。因此術后皮瓣血運的觀察，也是保證皮瓣成活的重要步驟。

術后需行石膏托外固定足踝，防止踝關節活動導致供瓣區皮片壞死，本次病例均固定兩周后拆包，皮瓣及皮片均全部成活，予以傷口拆線，并行后期抗瘢痕治療。根據術后皮瓣的成活、外觀及對日常生活穿鞋的影響度,來判定病員的滿意度，本組病例皮瓣均I期成活，術后皮瓣無明顯貓耳畸形，皮瓣無明顯臃腫。術后隨訪6月～12月，患者生活、工作、運動均無明顯影響，患者滿意度高。

綜上，對于跟腱區域皮膚軟組織缺損伴跟腱外露患者，用鄰近足跟外側腓動脈穿支皮瓣修復具有明顯優勢；手術操作簡單，對供瓣區損傷較小，皮瓣質地、顏色、厚度均與周圍相平，效果滿意；手術容易開展，故值得臨床推廣。