間斷縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂的療效分析

周思睿

（貴州省遵義市第一人民醫院骨科 貴州 遵義 133012）

急性跟腱斷裂常見于羽毛球、足球、籃球等需要急性起跳，肌肉收縮，跟腱承受巨大拉力，當超過其承受能力后導致斷裂。其中男女發病比2.1～1.9∶1[1]，并有逐年增加趨勢[2]，為運動醫學中較為常見的病之一。對于跟腱的治療，目前爭論較多，但對于完全斷裂的跟腱斷裂大多國內數學者仍偏向于手術治療，目前對于跟腱的手術方法較多。筆者自2010年1月—2018年1月收治的27例新鮮閉合跟腱斷裂，均采用間斷縫合法修復跟腱，術后嚴格康復訓練效果滿意。現報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組27例，其中男20例，女7例；平均年齡23～48歲，平均32.5歲，均為單側新鮮閉合性跟腱斷裂。24例為急性起跳，3例為直接重物砸傷。25例中損傷時可聞及響聲。體查所有病例中Thompson征陽性，跖屈活動減弱或消失，均可在跟腱斷裂處捫及凹陷，所有病例術前均有超聲或MRI的輔助檢查支持。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 常規術前檢查無手術禁忌，局部切口周圍皮膚無紅腫等感染征象，在持續硬膜外麻醉或全麻下，體位為俯臥位，均在止血帶止血下操作，取跟腱后側內側入路，切皮前使用馬克筆行體表標記，于踝關節前側墊包布，防止足趾受壓，做好跟腱斷端的大概定位，以斷端為中心，縱性切開皮膚皮下，銳性切開深筋膜，暴露跟腱腱圍組織，銳性縱行切開跟腱腱圍組織，顯露跟腱斷端，所有病例均為跟腱完全斷裂，斷端呈馬尾狀撕裂，斷端不整齊，位于跟腱止點上方2.4～5.6cm。分別向近端及遠端分離跟腱殘端直至看到正常跟腱組織，一般為2～3cm，清理跟腱殘端內血腫及壞死組織，并預張跟腱近端及遠端跟腱，分別于遠近端殘端使用直鉗夾住，相互交叉重疊2～3cm，助手固定鉗子，兩把鉗子保持平行，防止出現跟腱不等長，取2/0抗菌微橋線在兩邊鉗子的根部分別行4點的全層跟腱縫合，固定后撤出鉗子，測試跟腱張力，再取2/0抗菌微橋線于跟腱重疊部分行內外側的間斷縫合，間隔距離約0.5cm，再于跟腱中間間斷行“U”型縫合，防止跟腱中間出現間隙，結打于跟腱深面，間距均為0.5cm，縫合完畢后檢查跟腱的張力及牢固程度，如跖肌腱完整可取跖肌腱加強縫合跟腱，再取3/0抗菌微橋線修補跟腱腱圍組織，將跟腱盡可能的縫合于腱圍組織內，再縫合深筋膜及皮下，3/0的絲線根據體表標記縫合皮膚。

圖1 手術方式：a 術前標記；b 切開皮膚皮下，深筋膜，保留斷端；c 預張并重建跟腱斷端；d 間斷縫合跟腱

1.2.2 術后處理 術后口服抗生素3天預防感染，術后短腿石膏固定踝關節于中立位及輕度跖屈位，膝關節不予石膏固定，跟腱旁常規分別留置紗布卷防止跟腱旁積血，術后定期換藥，2周拆線。短腿石膏固定6周開始行踝關節功能鍛煉。

2.結果

本組隨訪8月～2年，平均隨訪14月，依據Amer-Lindholm評定標準[3]，其中優22例，良5例。隨訪期間無跟腱再斷裂及感染等并發癥。

3.討論

新鮮閉合性跟腱斷裂多發于跟腱跟骨附著點上方2～6cm，該處為跟腱血運較差的部位[4-5]。臨床上一部分跟腱斷裂由于趾屈功能存在，斷裂處腫脹，部分誤診為軟組織損傷，從而變成陳舊性斷裂。超過4周的跟腱斷裂為陳舊性，斷端被肉芽組織填充，強度下降，治療效果不佳[4]。目前輔助檢查力度加強，減少了漏診及誤診。跟腱修復目的在于恢復跟腱的長度及強度，恢復踝關節的趾屈、提踵功能。

3.1 間斷縫合法的優點

該法的優點主要在于改變了以往跟腱縫合法的打結方式，既往縫合法依靠不吸收縫線縫合，雖使用了較少的線結，但術后跟腱縫合后大部分力量集中于線結，且縫線較粗，對跟腱損傷較大，并發癥較多[5]。雖該法使用較細的2/0可吸收線縫合跟腱，但間斷縫合使力量分散于各個線結，同時可吸收線可減少術后因縫線導致的疤痕，更有利于跟腱的恢復。同時該法也強調盡量恢復腱圍組織及深筋膜的縫合，可有利于術后跟腱的血運重建及減少術后感染后導致的跟腱外露，跟腱壞死，減少術后局部跟腱的粘連及活動障礙。

3.2 跟腱修復術后并發癥

跟腱術后最常見的并發癥為感染、切口壞死。其原因為跟腱較為表淺，皮下組織較少，血運較差。對于陳舊性跟腱斷裂，Paavola等[6]報道手術并發癥為11%。一旦發生感染，治療效果極差[7]。本組病例治療效果均較好，體會在于術前的評估，手術時機的選擇，術中皮瓣的管理，腱圍組織的保護及縫合，術后跟腱旁的加壓均可減少跟腱切口處積血導致的感染發生。

3.3 手術操作要點

（1）手術使用止血帶，并盡量使用銳性切開，不頓性分離及使用電刀；（2）切口選擇跟腱內側切口，可減少血運的破壞，有利于跟腱愈合[8]；（3）術中盡量整理出足夠的寬度的跟腱，清理斷端血腫，減少術后形成血腫導致疼痛的發生；（4）術中需注意皮瓣的保護，縫合時分層縫合腱圍組織及皮下，避免一并縫合后導致跟腱粘連影響功能；（5）術后于跟腱旁留置紗布條防治跟腱周圍積血導致感染的發生。

3.4 術后康復鍛煉

跟腱修復后的成功與否手術占其中很小部分，合理的康復鍛煉才是跟腱修復后功能恢復的關鍵所在。術后長腿石膏屈膝30°，踝關節趾屈20°固定，時間4周；4周后改跟腱靴，并逐步恢復踝關節功能訓練，早期行非負、非抗阻情況下的踝關節背身及趾屈功能鍛煉，并逐步過渡致完全負重及抗阻訓練。由于長時間的石膏固定，需警惕下肢靜脈血栓的預防。

總之，新鮮跟腱斷裂早診斷、早治療、合理的康復更有利于踝關節功能恢復。手術選擇跟腱旁偏內側入路，采用間斷縫合跟腱簡單有效，術后在專業醫師指導下進行康復功能斷裂時獲得較好足踝功能的保證。