質子泵抑制劑在機械通氣患者中的合理應用

王波 魯茜（通訊作者）

（徐州醫科大學 江蘇 徐州 221004）

重癥監護室中氣管插管或氣管切開行機械通氣的患者，易并發應激性潰瘍，嚴重時可引起消化道大出血，甚至威脅生命，因此臨床常規應用質子泵抑制劑如泮托拉唑進行預防，但由于危重患者體質差，質子泵抑制劑的使用可能會增加感染風險，尤其是增加呼吸機相關性肺炎的發生率[1]，這是由于抑酸藥的使用，使得胃液的PH值升高，部分致病菌不能被殺滅，通過胃食管反流的方式增加了呼吸機相關性肺炎發生的風險。重癥患者一旦發生呼吸機相關性肺炎，不但增加住院成本、延長住院時間、加大患者痛苦，且感染病原菌多為多重耐藥菌，大大增加了患者的病死率，因此，對機械通氣的患者，要合理的使用質子泵抑制劑，在減少應激性潰瘍的發生的同時，盡量降低VAP的發生率。本文通過統計分析使用不同療程的泮托拉唑預防應激性潰瘍后，機械通氣患者應激性潰瘍及VAP發生率的對比情況，從而幫助我們選擇合理的療程，為合理用藥提供依據。

1.對象與方法

1.1 對象

收集2016年6月—2017年6月ICU行機械通氣患者的資料，依據泮托拉唑使用的療程長短分為A、B、C三組。A組療程為3天；B組療程為7天；C組療程為14天。給藥方式均為80mg/次，每天2次，靜脈滴注。

1.2 研究設計

回顧性隊列研究。

1.3 診斷標準

根據中華醫學會重癥醫學分會所制定的《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南（2013）》[2]。臨床診斷：①胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現。②如同時滿足下列至少兩項可考慮VAP的診斷：體溫＞38℃或＜36℃；外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；氣管、支氣管內出現膿性分泌物；需除外肺水腫、ADRS、肺結核、肺栓塞等疾病。微生物學診斷：VAP的臨床表現缺乏特異性，早期獲得病原學檢查結果對VAP的診斷具有重要意義。感染的生物標志物：CRP和PCT是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學指標。

應激性消化道出血：觀察胃腸引流液性狀，予以大便常規+隱血檢查及其胃液潛血試驗檢查。

1.4 觀察指標

不同療程的呼吸機相關肺炎與應激性潰瘍的發生率。

1.5 統計學方法

所得數據采用SPSS17.0軟件進行分析。率的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 收集資料中符合機械通氣與泮托拉唑預防應用條件要求的共45例，其中A組20例；B組14例；C組11例。A、B、C三組呼吸機相關性肺炎的發生率分別為10%、50%、54.5%，A組與B、C兩組比較，差異存在統計學意義（P＜0.05），B組與C組比較，差異無統計學意義。

表1 按療程分組的VAP數據統計

2.2 A、B、C三組應激性潰瘍出血的發生率分別為20%、21.4%、9.1%，雖C組發生率相對較低，但三組差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。

表2 按療程分組的應激性潰瘍發生率

3.討論

呼吸機相關性肺炎主要的致病菌是革蘭陰性桿菌[3]，胃內的定植菌轉移是氣道內GNB的來源之一。對于ICU危重癥行機械通氣的患者，臨床通常會選用質子泵抑制劑如泮托拉唑實施預防性治療，現已成為預防應激性潰瘍和消化道出血的主要手段[4]。但在實際應用的過程中，常常因使用的療程及劑量的不合理，使患者胃酸分泌水平受到嚴重損害，胃酸減少可以導致胃內菌群失衡，細菌過度生長[5]，使條件致病菌在胃腔內定植并逆向移行至喉咽部和口咽部，可隨分泌物吸入到下呼吸道從而加大機械通氣患者獲得呼吸機相關性肺炎的風險。為了更為合理的使用質子泵抑制劑，有效的減少呼吸機相關性肺炎的發生率，本次研究通過回顧性的隊列研究方法，收集2016年6月1日至2017年6月30日一年間ICU中行機械通氣并應用泮托拉唑預防應激性潰瘍出血的患者資料，符合條件的共45例，按照療程分為A（3天）、B（7天）、C（14天）三組，給藥劑量均為80mg/次，Bid，經過統計分析后發現：C組的應激性潰瘍的發生率較A、B兩組低，但三組差異無明顯統計學差異；A組呼吸機相關性肺炎的發生率明顯低于B、C兩組，且差異存在統計學意義，而B、C兩組差異則無統計學意義。由此可見，C組應激性潰瘍發生率較低，但呼吸機相關性肺炎的發生率很高，B組兩者的發生率均較高，而A組在合理的控制應激性潰瘍發生率的同時，能夠最大限度的減少呼吸機相關性肺炎的發生率。

綜上所述，行機械通氣患者早期應用泮托拉唑80mg/次，每日兩次，療程3天可以在有效控制應激性潰瘍及VAP發生率，隨著療程的增加，VAP的發生率將大大提高，從而增加患者住院時間和痛苦，因此我們要使用適當療程的質子泵抑制劑，保障患者醫療質量。