腰麻后出現下肢癱醫療糾紛一例報道

鄭歡輝　張福財　阮飛芬

摘 要 患者因腰麻后出現左側偏身感覺障礙、單癱，原因不明，醫患雙方各持意見，最后經我中心舉行聽證，及查閱資料，復閱MRI片等，確認患者系顱腦病變所致。

關鍵詞 醫療糾紛 偏身感覺障礙 腰麻

中圖分類號：D920.5 ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.07.147

一、案例

（一）簡要案情

某男，40歲，因左側附睪炎入醫院手術，術后出現下肢活動障礙，至今不愈。現要求對醫院在治療過程中有否過錯責任及程度進行司法鑒定。

（二）病史摘要

1.病歷摘錄

（1）2017年5月24日，某男因“左側附睪炎”入院。專科情況：包皮無過長，能上翻，尿道口無紅腫及異常分泌物。左側陰囊紅腫，左側附睪尾部腫塊拇指頭大小，觸痛，質硬，與睪丸粘連，精索無增粗，無結節，右側無殊。同日泌尿系彩超：左側附睪炎。入院后于2017年6月1日行“左側附睪切除術”。

病程錄記載：

2017-6-2患者昨下午出現排尿困難，予以留置導尿，訴左下肢出現麻木，切口疼痛。查體：左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅴ級。予以麻醉科、神經內科會診，建議行腰椎CT、MRI、肌電圖檢查。

同日神經內科會診：查體：兩側膝反射、踝反射基本對稱，兩側巴氏征（-）。目前考慮神經損傷可能，癔病不能完全排除。

6-3查體：左下肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅴ級。輔檢：MRI：L4/5椎間盤向右后方突出伴右側椎間孔狹窄。L2/3、L5/S1椎間盤向后居中輕度突出。L3/4椎間盤膨出。腰椎輕度退行性變。

6-5肌電圖：左腓總運動神經傳導速度較右側減慢。左腓淺、腓腸感覺神經傳導速度減慢。左腓淺神經感覺傳導誘發電位波幅降低。左右腓腸肌檢肌有部分神經源性損害表現，左右脛骨前肌檢查有可疑部分神經源性損傷表現。結果分析：左腓總神經F波未測出。右腓總神經F波出現率減少。左右脛后神經F波未見明顯異常。

6-17左下肢活動不能，感覺減退，伴腹脹，大便控制欠佳，無呼吸困難，無腹痛、腰疼，無發熱等不適。查體：左下肢遠端肌力Ⅱ級，左下近端肌力0級，兩側腱反射++，兩側巴氏征（-），左側軀體自腳底至平T7平段淺感覺減退。目前左下肢癱瘓加重，考慮脊髓損傷，診療：建議復查脊髓及脊髓血管MRI、肌電圖等。

6-24自訴左側肢體肌力、偏身感覺障礙較前好轉。查體：左下肢遠端肌力2級，左下近端肌力0級，兩側腱反射++，兩側巴氏征（-），左側軀體自腳底至平T6平段淺感覺減退。肌電圖：右腓腸感覺神經傳導速度減慢，右腓淺感覺神經傳導速度較左側減慢，左腓腸肌檢有神經源性損害表現，右脛骨前肌有部分神經源性損害表現;左脛骨前肌、右股內側肌檢肌未見明顯異常。左股內側肌檢肌有可疑部分神經源性損害表現。左右L2、L3椎旁肌檢肌檢查不配合，左臀中肌、左腓骨長肌檢肌重收縮不配合。結果分析：左腓總神經F波出現率減少。右腓總神經、左右脛后神經F波未見明顯異常。根據某醫院神經內科主任醫師分析該患者從體征上不符合硬膜外麻醉引起的神經損傷分布，可能為不典型脊神經損傷，也需警惕心因性因素，也不排除有自身疾病此次誘發，建議進一步檢查及康復治療。

7-15 MRI：胸椎退變，T7椎體血管瘤，T6/7 T7/8 T9/10椎間盤輕度后突，T10/11水平黃韌帶增厚;附見：C6/7椎間盤后突伴頸髓受壓。

9-18出院記錄：出院情況：患者自訴左下肢肌肉萎縮情況同前，無大小便障礙，無淺感覺消失。查體：左下肢肌力3級，右側肢體肌力5級，左下肢近、遠端肌肉萎縮，兩側腱反射++，兩側巴氏征（-）。出院診斷：神經損傷;左側附睪炎。

（2）2017年9月19日，主訴：左下肢麻木乏力4月。體檢：血壓：119/64mmHg，脈搏：86次/分，左下肢淺感覺減退，肌肉稍萎縮，左下肢反射稍活躍，巴氏征陰性。診斷：脊髓病。

2.病程記錄單摘錄

9月22日，某男因“左下肢麻木乏力4月”入院。入院情況：焦慮貌，雙側額紋對稱無消失，兩側瞳孔等大等圓，對光反應靈。鼻唇溝對稱，伸舌不偏，左下肢肌力4-級，余肢肌力5級，左側痛覺減退，四肢肌張力無減亢，雙側腱反射（++），雙側Babinski（-）。9月27日檢查：雙側額葉皮層下少許小缺血灶;左顳葉軟化灶。MR示：C4/5椎間盤向后偏左突出伴對應椎管輕度狹窄，C3/4、C5/6、C6/7椎間盤均向后突出;頸椎退變。

3.補充輔助檢查

某醫院12月25日顱腦MRI及MRA未見異常。

12月27日肌電圖診斷意見：EMG：未見明顯神經源性或肌源性損害肌電改變。NCV：左側腓總神經傳導阻滯，F波未引出;左側尺神經感覺神經傳導速度減慢;余被檢運動和感覺神經未引出。提示：左側腓總神經損害肌電改變;左側尺神經損害肌電改變。

12月29日純音及聲導抗報告單示：右AC 13， BC 8（貼耳式耳機：骨導、氣導在500-1K-2K位置均為10-15）;左AC 78， BC 55（500-1K-2K位置分別為50-65，55-70，60-100）。

2018年1月5日聽性腦干反應報告單示：左耳波V反應閾95dbnHL，右耳20 dbnHL。

二、法醫學鑒定

（一）法醫學檢驗

某男雙手自扶助步器跛行入室，可自訴病情經過。查體：眼球各方向運動佳，瞳孔等大等圓對光反應靈敏，鼻唇溝對稱，伸舌略右偏，左耳聽力下降，右耳聽力正常，左側面部痛覺減退，左側偏身痛、觸覺減退;左上肢肌力5-級，左下肢近端肌力4級、遠端肌力3級，右上下肢肌力5級，左下肢膝腱反射（+），跟腱反射（+），右下肢膝腱反射（++），跟腱反射（++），髕陣攣未引出，病理反射未引出。

（二）閱片

某醫院2017年6月2日腰椎MRI片示：L4/5椎間盤向右后方突出伴右側椎間孔狹窄。L2/3、L5/S1椎間盤向后居中輕度突出。L3/4椎間盤膨出。腰椎輕度退行性變。

某醫院2017年7月13 日MRI示：胸椎退變，T7椎體血管瘤，T6/7 T7/8 T9/10椎間盤輕度后突，T10/11水平黃韌帶增厚;附見：C6/7椎間盤后突伴頸髓受壓。

某醫院2017年9月27日頭顱MRI及MRA示：雙側額葉皮層下見斑點狀異常信號影，呈T1W1等信號，T2W1/FLAIR高信號，DWI未見信號增高;左顳葉見片狀長T1長T2信號影。印象：雙側額葉皮層下少許小缺血灶;左顳葉軟化灶。

某醫院2017年9月29日MR片示：頸3-7椎間盤后突出伴部分椎管輕度狹窄，致頸髓呈串珠樣變;頸椎退行性變。

某醫院2017年12月25日頭顱MR片示：雙側額葉皮層下仍見斑點狀異常信號影，左顳葉仍見片狀異常信號影;對比9月27日頭顱MRI影像意見相仿。印象：雙側額葉皮層下少許缺血變化灶，左側顳葉軟化灶。

（三）鑒定意見

某男“左側附睪摘除術”后“左下肢運動功能障礙（實則為左偏身運動感覺功能障礙）”的發生，應系某男自身原患退行性基礎病變（多發性腔隙性腦梗塞）的再發作或新發展所致;排除2017年6月1日手術及麻醉損傷的直接因果關系;不能完全排除手術損傷及麻醉過程因素誘發該病再發和加重的部分間接因果關系。院方在事件發生后的檢查、診斷、鑒別診斷過程中明顯有思路狹隘的瑕疵，對該病的發生和診治缺乏應有的警覺性，未盡到完全關注和盡早診治的義務。故院方對于某男疾病的診療過程，應負關注不足、診療不力的部分責任（次要作用-與損害后果之間存在間接因果關系）。

三、討論

某男17年6月1日因“左側附睪炎”行“左側附睪切除術”。術后次日左下肢出現麻木。查體：左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅴ級。后經麻醉科、神經內科、外院專家等多次會診，多次行腰椎CT、MRI、肌電圖、頸椎MRI、頭顱MRI及MRA等檢查，先后診斷“神經損傷”、“脊髓病”、“左下肢乏力待查;焦慮狀態;頸椎病”等，至今臨床診斷不甚明確。

某男目前左下肢運動功能障礙明確。但醫患雙方在如何發生左下肢運動功能障礙的問題上存在重大爭議。從醫學常識的角度上講，最可能造成左下肢運動功能障礙的原因，應首先考慮手術前腰椎穿刺麻醉時的脊髓性神經損傷，但脊髓性神經損傷與本案例診治至今的所有輔助檢查和臨床體征檢查結果及鑒定人的法醫學臨床檢查結果均不相符。理由如下：（1）患者本人陳述否認手術前腰椎穿刺麻醉時有任何刺痛、電擊痛等不適感;（2）術后第二天的腰椎CT及MRI檢查未見相應部位任何外傷性影像學征象;（3）歷次的肌電圖檢查結果不支持并與此相矛盾;④本中心鑒定人的法醫學臨床檢查結果與此相矛盾且明顯不相符。故腰椎穿刺麻醉時致脊髓性神經損傷的可能性應予排除。

本案例中，院方臨床檢查記錄為：左下肢肌力2-4級;左下肢乏力待查等。6.5肌電圖：左腓總神經F波未測出。右腓總神經F波出現率減少。左右脛后神經F波未見明顯異常。6.22肌電圖：左腓總神經F波出現率減少。右腓總神經、左右脛后神經F波未見明顯異常。12.27肌電圖診斷意見：左側腓總神經損害肌電改變;左側尺神經損害肌電改變。其肌電圖表現存在全身、反復、多變、微小的不同運動功能障礙問題，其病源點應遠高于腰椎手術穿刺節段。院方多次依序沿脊髓向上檢查的腰、胸、頸椎的CT、MRI輔助影像學檢查結果，均存在：椎間孔狹窄、椎間盤突出或膨出、壓迫脊髓神經、甚至致脊髓神經多階段呈“串珠狀”改變的多椎體退行性狀態;如此嚴重的多椎體退行性變，呈現在一個年僅40余歲的患者身上，實屬少見，與其顱腦影像學中表現出的退行性變同出一轍，是否有其特殊的遺傳、營養等體質因素的因果關系有待研究和觀察;故在“左側附睪切除術”刺激因素影響下，疊加其自身疾病發作時的體感病痛和各種感覺及運動不適，則會更加敏感、持久和強烈。但附睪切不切除，都不可能影響到人體四肢的感覺和運動功能。

法醫學查體所見結合聽性腦干反應報告、純音及聲導抗報告提示：患者還存在部分面癱、聽力受損等問題，據此可以進一步推斷：某男目前左下肢運動功能障礙表現實為左偏身運動感覺功能障礙;其病源點應該在大腦皮層運動、感覺區范疇。

雖然某醫院12月25日顱腦MRI及MRA報告提示顱腦未見異常，但本所鑒定人閱片后可確認存在：雙側額葉皮層下少許缺血變化灶，左側顳葉軟化灶。據此可以揭開本案例不確定診斷的神秘面紗。不僅明確了某男目前顱腦病變的基礎部位和病變性質，同時也合理的解釋了患者目前所患左下肢運動功能障礙（左偏身運動感覺功能障礙）的一系列臨床癥狀和體征的初始病因。

“雙側額葉皮層下少許小缺血灶;左顳葉軟化灶”是多發性腔隙性腦梗塞在影像學上的具體體現。“皮層下少許小缺血灶”說明正在發生腔隙性腦梗塞，“軟化灶”說明早先發生過腔隙性腦梗塞，在影像學片中有顯現說明腔隙性腦梗塞大小約在3-10mm之間。據此可基本確定某男左下肢運動功能障礙（左偏身運動感覺功能障礙）的病變原因為多發性腔隙性腦梗塞（顱腦病變）。多發性腔隙性腦梗塞疾病的發生，主要是被鑒定人某男自身原患基礎病變（心源性、非心源性、來源不明性）的再發作或發展所致，與本次手術損傷及麻醉過程沒有直接因果關系;但也不能完全排除手術損傷及麻醉過程因素誘發該病再發作或加速、加重的間接因果關系。