上海社區(qū)老年人輕度認知功能損害患病率調查及其影響因素分析

張源，汪志良*，許樺，王慧，楊竹潔，彭磊，宋園園，徐光錚，王春燕，張復亮，彭淑穎，遲桂芬，陸愛萍，梅馨純，申遠，李云霞，李剛，田亮，萬鳴，甘榮興，劉涵毅，高新義，李偉，史琰琛，江敏俊，洪波，岳玲，嚴峰，朱敏捷，王靜華，孫琳，王濤，肖世富，上海老年腦健康隊列研究團隊

中國是世界上老年人口最多的國家，據全國老齡工作委員會辦公室的數據，2030—2050年將是中國老齡化問題最為嚴峻的時期，到2050年末，全國老年人口將超過4億，占人口總數的30%以上［1］。人口嚴重老齡化的同時還將帶來嚴重的養(yǎng)老和醫(yī)療問題，其中，癡呆是繼腫瘤、心臟病、腦血管病后引起老年人死亡的第四大病因，嚴重危及老年人的健康狀況及生活質量［1］。

癡呆是由多種原因造成的一種表現為全面智能減退的臨床綜合征，患者可出現記憶、思維、定向、理解、計算、判斷、語言等多方面的障礙，多伴隨精神行為癥狀，老年人群患病率較高。2015年一項全球報告顯示，目前全球癡呆總人數已達4 680萬，其中，中國占600萬，保守估計每年約損耗600億美元［2］。這無疑將成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，且值得關注的是，迄今為止尚無能夠有效治愈該病的藥物。臨床上使用的膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸受體拮抗劑只能在短期內改善患者的認知功能，而無法阻止疾病進程，因此，注重疾病的預防和早期干預至關重要。輕度認知功能損害（MCI）是介于老年人正常老化與早期癡呆之間的一種過渡狀態(tài)。這一階段可表現為輕度記憶、智能損害，但社會生活能力尚無明顯受損。PETERSEN［3］研究結果顯示，MCI向癡呆的年轉化率高達10%～15%，比正常人群高出10倍。因此注重癡呆早期階段的篩查，尋找與其相關的危險因素和保護因素，對癡呆的早期預防和干預有重要的意義。本研究擬對上海社區(qū)內55歲以上常住人口進行MCI患病情況調查，早期識別MCI老年人，并研究社會環(huán)境、生活習慣和生活態(tài)度等因素對老年人認知功能障礙的影響，從而建立可用于社區(qū)的癡呆早期干預模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究屬于“上海老年腦健康隊列研究”中的徐家匯街道老年人認知功能調查研究，研究方案經上海醫(yī)藥臨床研究中心獨立倫理委員會審查并同意開展。研究對象在徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄社區(qū)進行招募，以自愿參加為原則，在充分知情同意基礎上開展。

2016年7月—2017年6月，選取塘子涇社區(qū)、徐匯新村社區(qū)、泰東社區(qū)、零陵社區(qū)、南丹社區(qū)老年人1 033例為調查對象。納入標準：（1）年齡≥55歲；（2）社區(qū)常住人口（在該社區(qū)居住半年以上）。排除標準：（1）長期臥床，無生活自理能力；（2）存在對認知功能有影響的、嚴重的、不穩(wěn)定的內科疾病；（3）拒絕參與研究。

1.2 研究方法 采用上海東方腦醫(yī)學基金會統(tǒng)一編制的調查表進行問卷調查，由研究人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)放調查問卷進行現場調查評估。填寫完調查問卷后囑調查對象進行抽血，檢查相關血脂指標（總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）。所有研究人員經過嚴格培訓，通過考核后進入研究項目。1.3 研究工具 調查問卷包括人口學資料（性別、年齡、居住狀況、受教育時間、職業(yè)性質）、生活方式和習慣（吸煙史、飲酒史、飲茶史、運動情況、飲食習慣、業(yè)余愛好、右利手情況、睡眠異常情況、飲食異常情況）、BMI、主訴癥狀（主訴或知情人訴記憶下降、主訴情緒低落、主訴工作學習能力下降、主訴日常生活能力下降）、高血壓史、心臟病史、糖尿病史、高脂血癥史、腦創(chuàng)傷史。其中吸煙史、飲酒史、飲茶史以患者自述而定。

本研究價值：

上海社區(qū)老年人輕度認知功能損害（MCI）的危險因素有主訴或知情人訴記憶下降、主訴工作學習能力下降，保護因素有教育時間長、職業(yè)性質為腦力勞動、有業(yè)余愛好。此外還發(fā)現有高脂血癥史是MCI的保護因素。

本研究局限性：

（1）本研究為橫斷面研究，僅對MCI的關聯因素進行探索，尚無法建立因果關系；（2）樣本均來源于上海徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄內的部分社區(qū)，有一定的局限性；（3）血脂、生活方式和MCI之間的作用模型也有待進一步完善。

認知功能評估工具：包括蒙特利爾認知評估量表（MoCA）中文版和成套神經心理測驗（NTB）的部分分量表。研究顯示，MoCA中文版診斷MCI有較高的靈敏度，達90%以上［4］。NTB能夠對大腦不同認知領域的功能做出較全面的評估，由GILMAN等編制［5］。考慮到篩查時間的關系，本研究僅采用NTB的部分分量表，包括：數字廣度測試、語言流暢性測試、視覺辨認功能（功能聯系、語義聯系、再認、視覺匹配和推理）測驗、韋氏情景記憶測試、聽覺詞匯學習試驗。

其他評估工具：包括日常生活能力量表（ADL-14）、老年抑郁量表（GDS-30）等。

1.4 診斷標準 MCI診斷標準：根據PETERSEN等［5］制定的MCI診斷標準：（1）患者自覺記憶減退，或知情者認為患者有記憶障礙；（2）總體認知功能正常；（3）客觀檢查有記憶功能受損或有一項其他認知功能受損；（4）臨床癡呆評定量表評分為0.5分；（5）日常生活能力正常；（6）不符合癡呆診斷標準。

癡呆診斷標準：滿足美國國立衰老研究所和阿爾茨海默病協會（NIA-AA）2011年癡呆的臨床核心診斷標準及美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-Ⅴ）重度神經認知障礙診斷標準［6］。

正常老年人包括正常認知功能老年人和成功老年人。正常認知功能老年人：（1）總體認知功能正常（通過MoCA中文版進行判定）；（2）無其他嚴重軀體疾病；（3）日常生活能力正常（通過NTB部分分量表、ADL-14、GDS-30進行判定），能配合并完成相關檢查。成功老年人：（1）NTB中聽覺詞匯學習試驗得分≥均值+1.5個標準差（根據全國常模，按不同年齡、文化程度的均值［7］）；（2）ADL-14≤15分；（3）心境與情緒的自我評價良好，無軀體殘疾。

其他：患者存在明確的影響認知功能的疾病。

1.5 質量控制 為保證調研資料的準確性和可靠性，采用以下質量控制措施：（1）所有調查人員經過嚴格培訓，培訓內容包括規(guī)范填寫調查表、神經心理評估的一致性、認知功能診斷的一致性。（2）調查過程中有專人進行現場指導，并定期對已填好的調查表進行隨機抽查，對漏項和錯填等情況進行統(tǒng)計，及時反饋給項目研究人員進行整改。（3）數據錄入：由2名人員分別獨立將調查表輸入數據庫中，再用計算機核查程序進行逐項對比；（4）由專門人員負責對所有調查表進行再次審核，除研究資料完整性外，同時審核其邏輯性和一致性，定期進行質量分析和報告。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查結果 共發(fā)放問卷1 033份，回收有效問卷1 033份，有效回收率100.00%。1 033例社區(qū)居民中，MCI老年人430例（41.63%），癡呆老年人15例（1.45%），正常老年人576例（55.76%，其中成功老年人5例），其他老年人12例（1.16%，包括抑郁癥/抑郁狀態(tài)10例、精神分裂癥1例、腦創(chuàng)傷后認知功能下降1例）。

2.2 社區(qū)老年人發(fā)生MCI的單因素分析 MCI老年人與正常老年人性別、年齡、居住狀況、吸煙史、飲酒史、飲食習慣、右利手、睡眠異常、飲食異常、BMI、主訴情緒低落、主訴日常生活能力下降、高血壓史、心臟病史、糖尿病史、腦創(chuàng)傷史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MCI老年人與正常老年人受教育時間、職業(yè)性質、飲茶史、運動情況、業(yè)余愛好情況、主訴或知情人訴記憶下降率、主訴工作學習能力下降率、高脂血癥史比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 社區(qū)老年人發(fā)生MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以社區(qū)老年人是否發(fā)生MCI為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量（賦值見表2），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，受教育時間、職業(yè)性質、業(yè)余愛好、主訴或知情人訴記憶下降、主訴工作學習能力下降、高脂血癥史是社區(qū)老年人發(fā)生MCI的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.4 高脂血癥與MCI的關系分析 將MCI老年人和正常老年人按照有無高脂血癥史進行分層，對不同人群血脂指標進行比較。有高脂血癥史的老年人共389例，其中150例MCI老年人、239例正常老年人完成血脂檢測；無高脂血癥史的老年人605例，其中247例MCI老年人、331例正常老年人完成血脂檢測。有高脂血癥史的MCI、正常老年人總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有高脂血癥史的MCI老年人高密度脂蛋白膽固醇低于正常老年人，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。無高脂血癥史的MCI、正常老年人總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表5）。

表1 社區(qū)老年人發(fā)生MCI影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of factors influencing MCI in elderly community residents

表2 社區(qū)老年人發(fā)生MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Variables in multinomial Logistic regression of influential factors of MCI in elderly community residents

3 討論

國內大部分研究報道我國癡呆患病率為2.0%～7.5%。1990年ZHANG等［8］研究顯示，65歲以上人口癡呆患病率為4.61%；2005年ZHANG等［9］報道全國65歲以上人群癡呆患病率為3.5%。關于癡呆早期階段——MCI患病率的研究報道主要集中在近10年，國外研究顯示人群中MCI患病率為16%～28%，MANLY等［10］2006年報道美國65歲以上人群MCI的患病率為28.3%；國內此類研究普遍認為MCI患病率為12%～20%［11-15］，但是國內外在MCI的評估方法、診斷標準上還存在較多差異。本研究中MCI的診斷參照國際通用PETERSEN等［5］制定的診斷標準，結果顯示上海社區(qū)常住老年人MCI患病率為41.63%，明顯高于此前的同類研究：NIE等［11］2011年報道中國MCI患病率為12.7%；FEI等［12］2009年報道MCI患病率為9.7%；丁玎［13］2012年報道MCI患病率為19.1%。分析本研究與其他研究得出的MCI患病率存在差異的可能原因：（1）招募研究對象方式的差異，本研究是在街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心直接招募研究對象，研究對象來自招募廣告或由社區(qū)醫(yī)師推薦參加，研究對象按照約定時間至街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成評估，考慮到研究對象對自身記憶狀況、軀體疾病認知的差別和受推薦人的影響，可能存在一定偏倚。（2）本研究項目的參與人群平均年齡為69.66歲，大于部分同類研究中受試者年齡，年齡的差異是導致認知功能下降、阿爾茨海默病發(fā)病風險增加、MCI患病率增加的重要因素，有研究發(fā)現，年齡每增加5～6歲，癡呆患病率將增加1倍［16］。因此，本研究中受試者年齡偏大也是導致MCI患病率增加的另一種可能因素。

表3 社區(qū)老年人發(fā)生MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multinomial Logistic regression on influential factors of MCI in elderly community residents

表4 有高脂血癥史的不同認知功能老年人血脂指標比較（±s，mmol/L）Table 4 Comparison of lipid concentrations in elderly residents with different cognitive functions and hyperlipidemia

表4 有高脂血癥史的不同認知功能老年人血脂指標比較（±s，mmol/L）Table 4 Comparison of lipid concentrations in elderly residents with different cognitive functions and hyperlipidemia

低密度脂蛋白膽固醇正常老年人 239 5.2±1.2 1.9±1.2 1.4±0.4 3.2±1.1 MCI老年人 150 5.1±1.1 1.9±1.0 1.3±0.3 3.1±1.1 t值 -1.08 -0.11 -2.24 -0.50 P值 0.280 0.909 0.026 0.615人群 例數 總膽固醇 三酰甘油 高密度脂蛋白膽固醇

表5 無高脂血癥史的不同認知功能老年人血脂指標比較（±s，mmol/L）Table 5 Comparison of lipid concentrations in elderly residents with different cognitive functions and without hyperlipidemia

表5 無高脂血癥史的不同認知功能老年人血脂指標比較（±s，mmol/L）Table 5 Comparison of lipid concentrations in elderly residents with different cognitive functions and without hyperlipidemia

低密度脂蛋白膽固醇正常老年人 331 4.9±0.9 1.5±0.8 1.4±0.4 3.0±0.8 MCI老年人 247 5.0±1.1 1.6±1.3 1.4±0.4 3.1±0.9 t值 1.15 1.39 -0.07 0.88 P值 0.251 0.164 0.942 0.379人群 例數 總膽固醇 三酰甘油 高密度脂蛋白膽固醇

阿爾茨海默病公認的危險因素包括糖尿病、中年期高血壓、中年期肥胖、缺乏運動、抑郁、吸煙、低教育程度等。本研究結果顯示受教育時間長、職業(yè)性質為腦力勞動、有業(yè)余愛好、有高脂血癥史是社區(qū)老年人發(fā)生MCI的保護因素，與其他研究結果一致［17］。高文化程度、豐富的業(yè)余愛好和職業(yè)活動的復雜性在許多研究中被證實是認知功能下降的保護因素，文化教育程度與癡呆發(fā)病危險呈負相關，認知智力活動、復雜的職業(yè)活動可以使癡呆發(fā)生風險降低30%～40%［18-19］，其依據為認知儲備假說。認知儲備假說認為文化程度較高或經常參加智力活動者的大腦可以通過某種補償機制影響腦組織病理負荷和認知功能之間的關系，因此在病變負荷相似的情況下，通常不表現或僅表現出較輕的MCI癥狀［20］。在這些因素中，文化程度、職業(yè)活動為不可控因素，因此，可以通過對可控因素的調整進行認知功能下降的早期干預。

本研究中，有高脂血癥史為社區(qū)老年人發(fā)生MCI的保護因素是本研究團隊一個預期外的發(fā)現，既往研究通常認為高脂血癥是阿爾茨海默病的風險因素，血脂越低預示著阿爾茨海默病的發(fā)病風險越低［14］。本研究多因素分析結果與上述結果不同，因此，本研究收集調查對象的血脂指標，發(fā)現本研究中所納入的有高脂血癥史人群血脂指標均在參考范圍內，提示這部分人群的血脂已經得到有效控制，其控制方式包括服用降脂藥物、飲食控制和運動，但這三者和MCI發(fā)病風險之間的關系仍不明確。有研究認為地中海飲食、運動、飲用綠茶等生活方式對認知功能下降有明顯的保護作用［21］。本研究雖然將飲茶史和運動情況納入了回歸方程，但并未得出其是MCI的影響因素。部分研究者提出不同生命階段的肥胖對于癡呆的發(fā)生有不同的影響，NORTON等［22］發(fā)表的一項系統(tǒng)性回顧研究認為中年期肥胖增加癡呆的發(fā)病風險，晚年期血脂降低可能是癡呆前期的伴隨現象，同時也是危險因素。

本研究結果顯示，主訴或知情人訴記憶下降、主訴工作學習能力下降是社區(qū)老年人發(fā)生MCI的危險因素。主觀認知功能下降（SCD）是近年來逐漸被重視的與癡呆前期有密切關系的一個概念，指個體主觀上覺得記憶或認知功能下降，而客觀的神經心理評估尚無明顯依據。研究已證實記憶下降并不是與年齡相關的必然現象，SCD與MCI和阿爾茨海默病之間均存在密切聯系［23-25］。因此，這兩個因素可以被納入社區(qū)癡呆早期的篩查內容，作為早期預防干預模式的一部分。而癡呆早期干預的目標在于改變疾病的臨床軌跡，延遲發(fā)病年齡、提高健康壽命年。如果將癡呆發(fā)病年齡推遲5年，即可將社區(qū)人群中癡呆患者例數減少一半，從而有效提高老年人的生存質量［26-27］，同時對提高社會經濟效益、疾病負擔的改善等均有顯著影響［28-30］。因此，基于本研究結果，可以在徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心初步建立癡呆的早期干預模式，包括對危險因素的早期篩查和對業(yè)余愛好等可控社會心理因素的干預。

綜上所述，上海社區(qū)老年人MCI患病率較高，其發(fā)生的危險因素包括主訴或知情人訴記憶下降、主訴工作學習能力下降，保護因素包括受教育時間長、職業(yè)性質為腦力勞動、有業(yè)余愛好。此外，本研究還發(fā)現有高脂血癥史可能是MCI的保護因素，但其和MCI之間的關聯尚不明確，不同生命時期的血脂改變可能和認知功能改變存在不同的關聯，有待進一步研究證實。

作者貢獻：張源進行文章的構思與設計；王慧、梅馨純、申遠、李云霞、李剛、甘榮興、肖世富、上海老年腦健康隊列研究團隊進行研究的實施及可行性分析；楊竹潔、彭磊、宋園園、徐光錚、王春燕、張復亮、彭淑穎、遲桂芬、陸愛萍、李偉、史琰琛、江敏俊、洪波、岳玲、嚴峰進行數據收集；田亮、高新義進行數據整理及統(tǒng)計學處理；許樺、萬鳴、劉涵毅、朱敏捷、王靜華、孫琳、王濤、肖世富進行結果分析與解釋；張源、許樺撰寫論文及修訂；汪志良負責文章的質量控制及審校，

對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

（上海老年腦健康隊列研究團隊全體名單參見www.shanghaibrainagingstudy.org）參考文獻

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