兩種CT血管造影側支循環評分對大腦中動脈閉塞性腦卒中患者預后的評價價值研究

張英，汪樺，陸豐，章龍珍

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月—2016年11月無錫市第二人民醫院影像科診治符合納入標準的大腦中動脈閉塞性腦卒中患者66例為研究對象，其中男44例，女22例；年齡52～80歲，平均年齡（71.7±8.0）歲。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［10］中急性腦梗死診斷標準；（2）發病6 h內CTA顯示大腦中動脈閉塞；（3）DWI的表觀擴散系數（ADC）顯示真正梗死區域。排除標準：（1）顱腦CT平掃（NCCT）為顱內出血或出血性梗死；（2）CTA顯示無可見閉塞或僅為小血管閉塞；（3）CTA或DWI圖像質量差；（4）臨床資料不完整。本研究經本院倫理委員會批準，研究對象及家屬在研究開始前知情并簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡，心臟病、高血壓、糖尿病、高血脂病史。

1.2.2 圖像采集

1.2.2.1 CTA掃描 掃描采用TOSHIBA 320排螺旋CT，行NCCT排除出血性腦卒中，患者給予注射碘普羅胺注射液370 ml（100 ml/支，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司生產），采取容積掃描方式進行頭頸部CTA檢查，掃描范圍從顱底至顱頂16 cm。使用CT雙筒高壓注射器以5 ml/s的速率經肘靜脈注入造影劑50～80 ml和0.9%氯化鈉溶液30～40 ml。具體掃描參數為80 kV、150～300 mA，掃描時間：10～50 s，采集 8～15 組容積圖像（按體循環時間不同，掃描至靜脈竇顯影為止）。

1.2.2.2 DWI 采用SIEMENS Skyra3.0T磁共振（MR）成像儀，8通道頭顱線圈，Resolve序列進行掃描，參數如下：重復時間（TR）4 100 ms，回波時間（TE）64 ms，取兩個彌散因子b值（b=0、1 000 s/mm2），矩陣為128×128，視野為230×230，層厚為5 mm，層間距為6 mm。采用Syngo Via工作站進行圖像分析，畫出每層DWI高信號區，記錄面積，并乘以層厚得出DWI梗死體積（見圖1）。

1.2.3 CTA側支循環評分

1.2.3.1 Mass評分 Maas評分根據CTA原始圖像，將病變側支血管與正常側支血管比較，并對病變側支血管進行評分。病變側支血管分值：5分（血管旺盛），4分（多于正常側），3分（與正常側相同），2分（較正常側少），1分（血管缺如）。1～2分為側支循環不良，3～5分為側支循環良好［11］。

1.2.3.2 Tan評分 Tan評分根據大腦中動脈梗死缺血區的側支血管填充情況評分，分值：3分（側支填充達100%），2分（側支填充達50%～＜100%），1分（0＜側支填充達＜50%），0分（無側支供血）。0～1分為側支循環不良，2～3分為側支循環良好［12］。

William Bernard Jones用一個話題說明了己方立場：“如果我們在敘利亞人民需要幫助的時候再次旁觀的話，我們的手上就會沾上他們的鮮血?！币虼?，我們提議讓土耳其武裝占領敘利亞。

圖1 2例患者CTA、DWI圖像Figure 1 DWI and CTA images of 2 patients admitted to the hospital

1.3 隨訪及分組 自患者出院起電話隨訪3個月，囑患者于出院第3個月回院復查。共隨訪66例患者，失訪4例，死亡2例，成功隨訪率為90.9%。對患者進行預后評分，評分方法采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS，通過腦卒中神經功能缺損的定量測量評估腦卒中臨床嚴重程度的神經功能檢查量表），刪除隨訪期間死亡、失訪的病例。因NIHSS評分≥16分的患者具有較高的死亡率，且其每增加1分預后良好的可能性降低17%［13］。因此，本研究以NIHSS評分＜16分為預后較好組（32例），≥16分為預后較差組（28例）。根據患者的NIHSS評分可將腦卒中患者的神經受損情況分為：輕微（1～4分）、中度（5～15分）、中度至重度（16～20分）、重度（21～42分）。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；應用Logistic回歸分析分析預后較差的預測因素；采用Spearman秩相關分析分析DWI梗死體積與CTA側支循環評分間的相關性；繪制DWI梗死體積、CTA側支循環評分預測預后的ROC曲線，并計算AUC、靈敏度和特異度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料、DWI梗死體積、CTA側支循環評分比較 兩組患者性別、年齡及心臟病、高血壓、糖尿病、高血脂病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后較差組患者DWI梗死體積大于預后較好組，Maas評分、Tan評分低于預后較好組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 1）。

2.2 大腦中動脈閉塞性腦卒中患者預后影響因素的Logistic回歸分析 以預后為因變量（1=好，2=差），以性別（賦值：1=男，2=女）、年齡（賦值：1=≥60歲，2=＜60歲）、心臟病（賦值：1=有，2=無）、高血壓（賦值：1=有，2=無）、糖尿?。ㄙx值：1=有，2=無）、高血脂（賦值：1=有，2=無）、DWI梗死體積（賦值：1=≥30.2 cm3，2=＜30.2 cm3）、CTA側支循環評分（賦值：1=Maas評分≥3分或Tan評分≥2分，2=Maas評分＜3分或Tan評分＜2分）為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示DWI梗死體積、CTA側支循環評分（Mass、Tan評分）是大腦中動脈閉塞性腦卒中患者預后的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者一般資料、DWI梗死體積、CTA側支循環評分比較Table1 Comparison of general information，DWI infarct volume and CTA collateral circulation score between two groups

表2 大腦中動脈閉塞性腦卒中患者預后影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of prognostic factors in the patients with middle cerebral artery occlusion stroke

2.3 DWI梗死體積與CTA側支循環評分的相關性分析 DWI梗死體積與Maas、Tan評分均呈負相關（rs=-0.886、-0.713，P＜0.001，見圖 2～3）。

圖2 DWI梗死體積與Mass評分的相關性Figure 2 Correlation analysis of DWI infarct volume with Mass score

圖4 DWI梗死體積預測大腦中動脈閉塞性腦卒中患者預后的ROC曲線Figure 4 ROC curves for DWI prognostic in the patients with middle cerebral artery occlusion stroke

2.4 DWI梗死體積及CTA側支循環評分預測預后價值 DWI梗死體積預測患者預后的AUC=0.892，P＜0.001，臨界值為30.2 cm2，靈敏度和特異度分別為75.0%和100.0%（見圖4）。Maas評分預測患者預后的AUC=0.852，P＜0.001，臨界值為3分；Tan評分預測患者預后的AUC=0.815，P＜0.001，臨界值為2分。Maas評分的靈敏度和特異度分別為64.3%和75.0%（見圖5、表3），Tan評分的靈敏度和特異度分別為71.4%、78.1%（見圖5、表4）。

3 討論

圖3 DWI梗死體積與Tan評分的相關性Figure 3 Correlation analysis of DWI infarct volume with Tan score

圖5 CTA側支循環評分預測大腦中動脈閉塞性腦卒中患者預后的ROC曲線Figure 5 ROC curves for CTA collateral prognostic in the patients with middle cerebral artery occlusion stroke

表3 Maas評分預測大腦中動脈閉塞性卒中患者預后的價值Table 3 Maas scores in prognostic prediction in the patients with middle cerebral artery occlusion stroke

表4 Tan評分預測大腦中動脈閉塞性卒中患者預后的價值Table 4 Tan scores in prognostic prediction in the patients with middle cerebral artery occlusion stroke

有研究表明，全球每年約有160萬人死于腦血管病，其中絕大多數為缺血性腦血管?。?4］。作為常見的缺血性腦血管病，大腦中動脈閉塞性卒中的梗死體積決定了患者的最終預后，而以往對患者梗死體積的確定均采用DWI［15］，但其檢查時間較長，安裝磁性、金屬植入物、幽閉恐懼癥的患者不能應用，緊急狀態下也不便于應用，故尚不能廣泛實行。而神經髓鞘細胞水腫、苯丙酮尿癥、部分腫瘤、血腫、膿腫等腦組織病變亦可顯示出同大腦中動脈閉塞性腦卒中病灶相同的高信號，不易鑒別。因此側支循環在預測大腦中動脈閉塞性腦卒中預后中的作用越來越突出。如無良好的側支循環，神經元將會在數分鐘內發生損傷。CTA作為一種非侵入性檢查方法，其檢查時間短，適于不能配合的躁動患者，病變定位準確、圖像清晰、偽影少、假陽性率低、檢查費用較低，具有廣泛的實用性，成為研究急性腦卒中患者側支循環的理想檢查方法［5］。CTA側支循環評分的方法有許多，其評價內容也各不相同［7］，現常用的方法主要有Maas、Tan評分，但目前臨床CTA檢查側支循環仍缺乏公認的評分標準。本研究分析CTA側支循環評分與DWI梗死體積預測大腦中動脈閉塞性腦卒中患者預后的價值，進而尋找靈敏度、特異度高的側支循環評分方法。

本研究結果顯示，預后較好組的DWI梗死體積小于預后較差組，兩種CTA側支循環評分高于預后較差組，提示側支循環越好患者，其神經功能越完好，梗死體積越小，相反側支循環較差的患者，梗死區域較大且神經功能損傷較嚴重。本研究結果顯示，DWI梗死體積較大、CTA側支循環評分差均為大腦中動脈閉塞性腦卒中患者預后較差的危險因素。進一步證實了CTA側支循環評分和DWI梗死體積與大腦中動脈閉塞性腦卒中的預后密切相關，與SAARINEN等［9］、SOUZA等［16］、BANG等［17］研究得出的大腦側支循環密切影響腦梗死患者病情及預后的結果相似。

SOUZA等［16］研究證明CTA側支循環情況與DWI梗死體積呈負相關。本研究采用Spearman秩相關分析對DWI梗死體積和兩種CTA側支循環評分的相關性進行分析，發現DWI梗死體積與兩種CTA側支循環評分均呈負相關，與SOUZA等［16］結果相似。提示大腦中動脈閉塞性腦卒中患者側支循環越良好，梗死體積越小。分析DWI梗死體積及兩種CTA側支循環評分預測患者預后的情況發現，DWI梗死體積的靈敏度和特異度為75.0%和100.0%，Mass評分的靈敏度和特異度為64.3%和75.0%，Tan評分的靈敏度和特異度為71.4%和78.1%。提示兩種CTA側支循環評分評價大腦中動脈閉塞性腦卒中患者預后的價值與DWI梗死體積類似，且Tan評分較Maas評分的靈敏度和特異度更高。其原因可能是Maas評分是將發生病變的大腦半球與未受影響的大腦半球相比，受對側半球血流供應影響較大，而Tan評分是根據梗死區域側支循環供血情況進行評分［18］，較為客觀。

由于本研究樣本量有限，只對兩種CTA側支循環評分進行了分析，且CTA評估側支循環時受晚期血管灌注的影響，所以，本研究尚存在著一定的局限性。若要明確哪種CTA側支循環評分的臨床應用價值更高，還需要多中心大樣本的臨床研究和更加精密的設備和技術人員進一步研究證實。而明確哪種CTA側支循環評分的靈敏度和特異度更好，臨床應用價值最大，有助于CTA檢測技術的臨床推廣，為大腦中動脈閉塞性腦卒中的臨床診治提供更加準確、有效的輔助診斷。

綜上所述，在大腦中動脈閉塞性腦卒中患者中DWI腦梗死體積與該病的預后密切相關，兩種CTA側支循環評分與DWI梗死體積呈負相關，其具有類似的評價大腦中患者動脈腦卒中預后的價值，且Tan評分較Maas評分的靈敏度和特異度高。

作者貢獻：張英進行試驗設計與實施、資料收集與整理，撰寫論文并對文章負責；汪樺、陸豐、章龍珍進行試驗實施、評估、資料收集；張英進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。