甘肅省會寧縣新型農村合作醫療分級診療制度效果評價

栗詩雅，王曉輝*，南小強，繆靜，吳玉攀，甘婷，白一波，吳慧，張本忠*

新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）實施以來，有效緩解了農民因病致貧和因病返窮問題［1］，明顯改善了參合農民“小病拖，大病扛”的狀況［2］。新農合減輕農民就醫負擔，激發就醫需求，但對參合農民就醫行為缺乏約束和管制，加之我國長期以來的醫療資源配置倒置，患者可以自由選擇醫療機構就診［3］。2010—2014年全國醫療衛生機構入院人次年均遞增9.58%，其中三級醫院遞增19.38%，基層醫療機構僅遞增0.90%［4］。患者選擇高級別醫療機構就醫，促生“看病難”的同時加重了“看病貴”［5］。針對以上問題，為緩解大醫院就醫壓力，減輕群眾就醫負擔，國家提出建立和完善分級診療制度。根據《甘肅省新農合部分住院病種分級診療工作指導意見（試行）》［6］，于2014年2月起，在甘肅省平涼市、定西市、白銀市會寧縣試點推行新農合分級診療制度。

本研究旨在評價甘肅省會寧縣分級診療政策實施效果，為進一步完善分級診療制度提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源和清理 2016年10月—2017年11月，于會寧縣新農合管理委員會辦公室收集2012—2016年新農合住院患者報銷數據（2012年之前會寧縣新農合信息管理系統未納入縣外就醫患者報銷數據）。住院患者報銷數據庫共246 461條報銷記錄，經數據有效性檢驗，去除異常數據14條，納入246 447條報銷數據進行分析。患者出院診斷依據國際疾病分類（ICD-10）［7］編碼，醫療費用相關數據以2016年為標準進行通貨膨脹因子調整。鑒于分級診療政策試點時間段較短，加之資料可獲得性問題，本研究采用前后對比的研究設計，以分級診療政策試點開始時間2014年為節點，從患者流向、住院費用、住院時間方面對該縣分級診療政策試點效果進行評價。

1.2 統計學方法 采用Stata 12.0軟件進行統計學分析。次均住院費用、次均實際補償費用采用（±s）表示，經對數轉換為正態分布后，分級診療政策實施前后的比較采用兩獨立樣本t檢驗；住院時間采用M（P25，P75）表示，分級診療政策實施前后的比較采用非參數檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 2012—2016年會寧縣新農合住院患者中，男性占38.54%，女性占61.46%；年齡以41～50歲年齡段最多（20.39%）；個人性質中，以一般農戶為主（99.28%）；補償類型中，普通住院占60.11%；縣級醫療機構就診比例最高，占50.28%（見表1）。

2.2 分級診療政策實施前后縣內外疾病順位變化 分級診療政策實施后，縣內住院患者盆腔炎由政策實施前的第5位，上升到第1位；縣外住院患者胃癌和剖宮產由政策實施前的第2、5位，分別上升到第1、2位，而腰椎間盤突出癥由政策實施前的第3位，下降到第5位（見表2）。

2.3 分級診療政策實施前后患者流向 分級診療政策實施前，會寧縣縣內就診比例由2012年的77.68%下降到2013年的76.54%；分級診療政策實施后，縣內就診比例由2014年的77.87%上升到2016年的80.66%（見表3）。分級診療政策實施后住院患者縣內就診比例為79.18%（131 275/165 792），高于分級診療政策實施前的77.04%（62 134/80 655），差異有統計學意義（χ2=147.64，P＜0.01）。

表1 2012—2016年會寧縣新農合住院患者基本情況Table 1 Sociodemographic characteristics of the inpatients receiving the reimbursement from NRCMS during 2012 to 2016 in Huining County

2.4 住院費用分析

2.4.1 次均住院費用 分級診療政策實施前，縣內鄉鎮衛生院和中心衛生院次均住院費用分別上升至654.94、1 421.43元。分級診療政策實施后，縣內鄉鎮衛生院和中心衛生院次均住院費用較2013年分別下降了6.11%、31.74%，但之后又逐年上升。而縣內縣級醫療機構次均住院費用逐年上升，2016年較2014年上升了18.00%（見表4）。

分級診療政策實施前，縣外鄉級、市級、省級及以上醫療機構次均住院費用逐年上升，分別上升至2 946.37、7 360.72、17 034.62元；而縣外縣級醫療機構次均住院費用略有下降。2014年分級診療政策實施后，縣外鄉級、縣級醫療機構次均住院費用逐年下降，2016年較2014年分別下降了18.36%、14.31%；而縣外市級、省級及以上醫療機構次均住院費用仍持續上升，2016年較2014年分別上升了8.42%、14.67%（見表4）。

分級診療政策實施前后，縣內鄉鎮衛生院次均住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；分級診療政策實施后，縣內中心衛生院次均住院費用低于實施前，縣級、縣內醫療機構總體次均住院費用高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 5）。

分級診療政策實施前后，縣外鄉級醫療機構次均住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；分級診療政策實施后，縣外縣級醫療機構次均住院費用低于實施前，市級、省級及以上、縣外醫療機構總體次均住院費用高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表6）。

2.4.2 次均個人自付費用 分級診療政策實施前，縣內鄉鎮衛生院、中心衛生院和縣級醫療機構個人自付比例降低。分級診療政策實施后，縣內各級醫療機構個人自付比例上升，但在2016年有所下降，分別下降到18.91%、19.61%、27.65%（見表7）。

分級診療政策實施前，2013年縣外鄉級、市級醫療機構個人自付比例較2012年分別下降了5.83、0.47個百分點；縣級、省級及以上醫療機構個人自付比例上升，2013年較2012年分別上漲了4.13、1.49個百分點。分級診療政策實施后，2016年縣外鄉級、縣級醫療機構個人自付比例較2014年分別上漲了9.88、8.28個百分點；2016年縣外市級、省級及以上醫療機構個人自付比例分別下降到44.82%、43.93%（見表7）。

表2 2012—2016年會寧縣分級診療政策實施前后新農合住院患者縣內外疾病順位〔n（%）〕Table 2 Order of the diseases reimbursed by the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment in the profile of Huining County，2012—2016

表3 2012—2016年會寧縣新農合住院患者縣內外就診比例〔n（%）〕Table 3 Rate of seeking inpatient healthcare within and outside Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表4 2012—2016年會寧縣新農合住院患者縣內外各級醫療機構次均住院費用（元）Table 4 Average cost of a hospitalization in medical institutions within and outside Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS，2012—2016

表5 2012—2016年會寧縣分級診療政策實施前后縣內新農合住院患者次均住院費用比較（x±s，元）Table 5 Average cost of a hospitalization in medical institutions within Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表6 2012—2016年會寧縣分級診療政策實施前后縣外新農合住院患者次均住院費用比較（x± s，元）Table 6 Average cost of a hospitalization in medical institutions outside Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

2.4.3 次均實際補償費用 分級診療政策實施前，縣內鄉鎮衛生院、中心衛生院和縣級醫療機構次均實際補償比例上升，2013年較2012年分別上漲了3.91、12.28、0.27個百分點。分級診療政策實施后，2014年縣內鄉鎮衛生院和中心衛生院醫療機構次均實際補償比例分別下降了5.67、12.23個百分點，2014年后又逐年上升，分別增加到2016年的81.02%、80.22%；2016年縣內縣級醫療機構次均實際補償比例較2014年上漲了3.67個百分點（見表8）。

分級診療政策實施前，2013年縣外鄉級、縣級、省級及以上醫療機構次均實際補償比例較2012年下降。分級診療政策實施后，2016年縣外鄉級、縣級、市級、省級及以上醫療機構次均實際補償比例較2014年分別下降了9.91、9.32、17.80、19.24個百分點（見表8）。

分級診療政策實施前后，縣內鄉鎮衛生院次均實際補償費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；分級診療政策實施后，縣內中心衛生院次均實際補償費用低于實施前，縣級、縣內醫療機構總體次均實際補償費用高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表9）。

分級診療政策實施前后，縣外鄉級醫療機構次均實際補償費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；分級診療政策實施后，縣外縣級、市級、省級及以上、縣外醫療機構總體次均實際補償費用低于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表10）。

2.5 住院時間 分級診療政策實施前，縣內鄉鎮衛生院中位住院時間由7 d減少到6 d；中心衛生院和縣級醫療機構中位住院時間無變化。分級診療政策實施后，2016年中心衛生院、縣級醫療機構中位住院時間較2013年均減少1 d（見表11）。

表7 2012—2016年會寧縣新農合住院患者次均個人自付費用及個人自付比例Table 7 Average amount and ratio of individual payment after reimbursement by the NRCMS for inpatients from Huining County，2012—2016

表8 2012—2016年會寧縣新農合住院患者次均實際補償費用及實際補償比例Table 8 Average amount and ratio of real reimbursement paid by the NRCMS to inpatients from Huining County，2012—2016

表9 2012—2016年會寧縣分級診療政策實施前后縣內新農合住院患者次均實際補償費用比較（±s，元）Table 9 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions within the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表9 2012—2016年會寧縣分級診療政策實施前后縣內新農合住院患者次均實際補償費用比較（±s，元）Table 9 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions within the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

醫療機構級別 時間 例數 次均實際補償費用鄉鎮衛生院實施前 13 265 491.24±1 379.37實施后 28 122 498.77±413.38 t值 -0.84 P值 0.20中心衛生院實施前 14 363 1 127.00±873.29實施后 15 264 759.25±635.41 t值 41.62 P值 ＜0.01縣級實施前 34 506 1 912.59±1 897.25實施后 87 889 2 282.52±1 818.46 t值 -31.63 P值 ＜0.01縣內總體實施前 62 134 1 427.55±1 707.29實施后 131 275 1 723.28±1 713.51 t值 -35.48 P值 ＜0.01

分級診療政策實施前，縣外縣級、省級及以上醫療機構中位住院時間均減少1 d。分級診療政策實施后，2014年縣外鄉級醫療機構中位住院時間上升到6 d，2015年后保持在5 d；縣外縣級醫療機構中位住院時間先上升后下降；省級及以上醫療機構中位住院時間先下降后上升（見表11）。

縣內患者分級診療政策實施前、后中位住院時間分別為7（5，11）、7（5，10） d，差異有統計學意義（Z=21.483，P＜0.05）。縣外患者分級診療政策實施前、后中位住院時間分別為9（6，14）、8（6，13） d，差異有統計學意義（Z=21.483，P＜0.05）。

3 討論

分級診療政策是改善患者就醫格局，促進醫療資源合理分配的重要措施。會寧縣分級診療政策的實施，促進了患者合理分流，縣內外住院患者疾病順位發生改變，一定程度上降低了住院患者醫療費用，提高了醫療服務效率。

3.1 參合患者縣內外就診疾病順位發生變化 甘肅省會寧縣新農合分級診療試點中，將縣級醫療機構250種疾病和鄉鎮衛生院50種疾病分別納入基層常見病、多發病分級診療病種，鼓勵參合患者選擇基層醫療機構首診［8］。政策實施后，縣內參合患者住院疾病順位中前5種均為分級診療病種，其中盆腔炎由政策實施前的第5位上升到政策實施后的第1位。分級診療政策起到了引導常見病、多發病于基層就診的作用。

3.2 分級診療制度促進了患者合理分流 分級診療政策鼓勵患者合理分流［9-10］。該政策制定初期，會寧縣新農合分級診療政策預計“到2015年該縣患者縣外就診比例控制在10%以內，縣內就診比例達到90%以上（其中縣級50%左右，鄉級40%左右）”［11］。本研究顯示，分級診療政策實施前，會寧縣縣內就診比例下降，而2014年政策實施后，縣內就診比例逐年上升，達到了促進患者合理分流，改變患者就醫格局，打通基層首診通路的目的。唐國寶等［12］對“廈門模式”及盧若艷等［13］對“長汀模式”的研究發現，分級診療有效分流了慢性病患者到基層醫療機構就診。2015、2016年會寧縣參合患者縣內就診比例分別為78.86%、80.66%，與政策目標尚存在一定差異。合理的測算和循證科學的制定政策目標尚有待于加強。

表10 2012—2016年會寧縣分級診療政策實施前后縣外新農合住院患者次均實際補償費用比較（±s，元）Table 10 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions outside the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表10 2012—2016年會寧縣分級診療政策實施前后縣外新農合住院患者次均實際補償費用比較（±s，元）Table 10 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions outside the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

醫療機構級別 時間 例數 次均實際補償費用鄉級實施前 90 1 364.72±2 336.37實施后 81 1 061.67±873.46 t值 1.10 P值 0.86縣級實施前 1 449 3 389.56±3 895.77實施后 2 451 2 001.92±2 627.53 t值 13.26 P值 ＜0.01市級實施前 8 069 4 832.88±5 468.39實施后 14 537 3 313.00±4 443.93 t值 22.65 P值 ＜0.01省級及以上實施前 8 913 10 297.01±11 939.14實施后 17 448 7 034.02±10 683.34 t值 22.53 P值 ＜0.01縣外總體實施前 18 521 7 332.65±9 548.51實施后 34 517 5 095.56±8 393.81 t值 27.86 P值 ＜0.01

表11 2012—2016年會寧縣新農合住院患者住院時間〔M（P25，P75），d〕Table 11 Average length of hospitalization for patients from Huining County receiving the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

3.3 分級診療政策緩解了參合患者就醫負擔 醫療需求和醫療費用的持續攀升，已引起了世界各國政府的廣泛關注，“看病貴”也成為我國普通居民的共同感受［14-15］。會寧縣分級診療政策的實施對縣內鄉鎮衛生院次均住院費用無明顯影響，但中心衛生院次均住院費用下降，縣內縣級醫療機構次均住院費用上升；縣外鄉級醫療機構次均住院費用無明顯變化，縣級醫療機構次均住院費用下降，而市級、省級醫療機構次均住院費用上升。分級診療政策對縣內外鄉級醫療機構次均住院費用無明顯影響，可能與政策實施前后，縣內外鄉級醫療機構病種變化差異不大有關。同時，鄉級醫療機構醫療服務能力有限，患者關注醫療服務質量，而對醫療服務價格彈性反應不大，造成了患者依然傾向選擇高級別醫療機構就醫的格局［16］。其中，縣外社區衛生服務中心位于城市中，醫療條件及設備優于縣內鄉級衛生院，相應的醫療費用較高，報銷比例較低，其次均住院費用高于縣內同級別鄉鎮衛生院。李藝釗等［17］研究表明，患者在縣內醫療機構就醫，可明顯降低醫療費用，減輕患者的負擔。但本研究發現，分級診療政策實施后，縣內外較高級別醫療機構次均住院費用均上升，一方面“小病在基層、大病到醫院”的分級診療政策，引導重病患者選擇較高級別醫院，醫療費用因醫院級別的提高和較重的病情而增加；另一方面，縣級以上醫療機構擁有先進的醫療技術及設備，其成本也較高，醫療費用隨之升高［18］。王菁等［19］研究發現，分級診療政策下，農村老年患者次均住院費用逐年上漲，這與基層醫療機構診療能力不足，患者傾向于選擇較高級別醫療機構就醫有關。會寧縣分級診療政策對控制患者次均住院費用效果不顯著，有待通過提升基層醫療機構服務質量，引導患者到基層就醫。

個人自付費用指不含在新農合報銷范圍內，由患者自己承擔的費用，反映參合患者承擔的直接醫療費用情況；個人自付比例是個人自付費用與住院總費用之比，反映的是參合患者醫療負擔情況。會寧縣縣內各級醫療機構患者個人自付費用及個人自付比例2016年下降，住院患者醫療負擔減輕，與分級診療政策的滯后性有關。除分級診療政策影響外，2016年患者縣內個人自付費用的減少，可能受到新農合制度中報銷比例調整的影響。而縣外鄉級、縣級醫療機構患者自付比例上升，與政策鼓勵參合患者在縣內醫療機構就診有關，不便在縣內就醫的參合患者未登記備案或資料不齊全的，報銷比例降低10個百分點。縣外市級、省級及以上醫療機構患者住院費用個人自付比例下降，有利于減輕較高級別醫療機構患者的就醫負擔，但尚不能分析其原因。由于個人自付費用中所收集的數據限制，不能分析中藥費、診療費等分項費用的具體變化情況，是本研究的缺陷之一。應通過建立健全新農合報銷數據庫，才能更好地分析個人自付比例下降原因。

實際補償比例是患者實際補償額與住院總費用之比，反映的是參合患者的受益程度。政策實施后，縣內各級醫療機構實際補償比例上升，而縣外各級醫療機構實際補償比例下降。說明政策得到落實，政策控制縣外醫療機構，利用經濟杠桿，有效激勵和促進患者就醫行為的轉變。

3.4 衛生服務效率有所提高 住院時間是用以評價住院服務效率的常用指標［20］。會寧縣分級診療政策的實施降低了縣內醫療機構住院時間，提高了醫療服務效率。而不同級別醫療機構住院時間隨著醫院級別升高而增加，可能與疾病嚴重程度有關［21］。

綜上所述，會寧縣新農合分級診療政策在患者分流和醫療費用控制方面初顯成效，但患者分流比例未達到政策目標，且醫療服務效率尚需進一步提高。在制定分級診療政策過程中，應根據實際情況制定政策目標，并加強政策效果的評價及政策的修訂。加強基層醫療機構人才培養，提高基層醫療機構服務能力，以提升患者信任度和忠誠度，促進患者合理分流，控制不合理費用。通過對越級轉診及長期壓床患者報銷比例的調整，如超過規定康復轉診到基層醫療機構時間的住院患者不予報銷［21］等方式，提高醫療服務利用效率。

本研究的局限性：

（1）限于政策執行時間和資料的可獲得性，本研究采用了前后對照的研究方法，但政策外因素、偶發事件、社會變動等所造成的效果難以控制。（2）前后對照研究能夠體現分級診療政策的效果，但是否完全為分級診療政策的作用，判斷依據略顯不足。（3）由于新農合報銷數據庫中，缺乏患者其他社會經濟學指標，且具體費用指標如中醫藥費用、手術費、治療費等無法獲得，有待于新農合信息管理系統的完善。（4）目前信息系統中未涉及患者轉診情況，故本研究未能對患者實際轉診情況做出評價。

作者貢獻：栗詩雅負責文章的數據分析，撰寫文章；王曉輝負責文章總體框架設計和修改；南小強、繆靜負責數據收集，監督管理；吳玉攀、甘婷、白一波、吳慧負責文章的數據整理；張本忠負責文章質量控制及校審。

本文無利益沖突。