優化雙向轉診模式以提升家庭醫生簽約服務能力
——以首都醫科大學附屬復興醫院為例

閆巍，杜雪平，黃璇，宋炎，李倩，張洪波，吳薇，王斐，王杰萍*

我國新時期醫改實行“社區首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。而推行家庭醫生制度，建立穩定的醫患關系，引導社區居民有序就醫，對社區居民實施連續性健康管理，是落實社區首診的基礎，是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。2016年，國務院醫改辦等部門聯合提出“到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋”［1］。因此，提升簽約家庭醫生的醫療服務能力，切實落實分級診療制度是當前醫改的重中之重。本文聚焦雙向轉診制度，優化雙向轉診，實現分級診療，改善簽約居民的就醫體驗，提高對家庭醫生的滿意度，提升家庭醫生的醫療服務能力，真正做到惠民、便民，將分級診療落在實處。

1 目前我國實施家庭醫生簽約的現狀及存在的問題

家庭醫生簽約服務實施以家庭為單位的生命全周期的健康維護，引導簽約居民在社區首診，并為其提供長期連續性健康管理，是一種新型健康管理模式，是實行分級診療的基礎和前提。近年我國家庭醫生簽約服務陸續開展，部分地區取得了很大成效［2-3］，但仍處于探索階段。各地居民對家庭醫生簽約服務的知曉率、簽約率及其影響因素存在差異（見表1）［4-8］。家庭醫生簽約率距離國務院醫改辦提出的100%全覆蓋還有相當大的距離。社區居民不愿意簽約，或者“簽而不約”和“約而不履”的現象還廣泛存在［9］。分析原因，考慮有以下3點：（1）簽約家庭醫生提供的醫療服務不夠完備，尚不能滿足簽約居民對健康醫療保障的需求，部分服務項目利用不足［8］；（2）社區醫療機構設備缺失，不能提供令簽約居民滿意的輔助檢查；（3）簽約居民更加信服三級綜合醫院的專家，對家庭醫生的醫療服務能力存在質疑，不愿意簽約，仍選擇省／市級醫院作為首診醫療機構［10］。

2 目前我國實行雙向轉診模式的現狀及存在的問題

按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度有序就醫，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的分級診療，可以緩解我國目前醫療衛生資源分配不均衡等社會民生問題［11］。雙向轉診是分級診療的重要環節，是保證對患者行連續性健康管理的關鍵。當前，我國很多地區已經開展雙向轉診制度，有的已經取得令人矚目的成績［12-13］，但總體來說，遠不能滿足實現分級診療的需求（見表2）。目前我國實行雙向轉診模式的現狀及存在問題如下：（1）社區居民對雙向轉診認識不足，不少患者不分疾病的輕重緩急選擇在大醫院就診，拒絕首診在社區［13-14］；（2）轉診手續繁瑣，需要等待的時間長［15］；（3）基層醫院與三級醫院之間醫療資源不能共享，需要重復檢查，增加醫療花費［11-12，15］；（4）雙向轉診存在“轉上不轉下，上轉容易下轉難”的困難局面［15-17］。上海長寧地區最新的調查結果顯示：長寧區居民有序診療格局初步形成，但轉診問題仍有待改善，需要制定明確的轉診制度和轉診指南，提升各級醫療機構協同服務能力［18］。對國內外全科醫療服務體系進行對比研究發現，我國對社區首診沒有強制性要求和相應規范，多數患者對社區衛生服務中心診療能力存在質疑，就醫首選大醫院，很多地區難以落實雙向轉診制度［19］。因此，我國各級醫療衛生部門應該通過實行雙向轉診，落實分級診療，改善長期以來優質資源過度集中、基層醫療資源薄弱的醫療體系結構性問題，有效利用有限的醫療資源，以患者為中心，提高轉診患者滿意度，最大限度地滿足人民群眾日益增長的健康需求［20］。

本文要點：

新醫療形勢下實現家庭醫生簽約服務勢在必行，不斷優化的雙向轉診模式有助于提升家庭醫師簽約服務能力。本文以首都醫科大學附屬復興醫院為例，指出優化雙向轉診制度，為簽約居民提供高質量連續性醫療服務。

3 以首都醫科大學附屬復興醫院（以下簡稱復興醫院）為例，進一步優化雙向轉診模式，提升家庭醫生簽約服務能力

新時期如何實現我國基層社區衛生服務部門的診療水平持續發展，如何快速提高家庭醫生簽約服務能力，是真正落實分級診療亟待解決的問題。家庭醫生簽約服務以“預約門診-基層首診-雙向轉診”為主要路徑［21］。家庭醫生通過上述路徑實施“關口前移”的初級衛生保健策略，合理分配醫療資源，調節患者醫療秩序，降低醫療費用。調查顯示，69.6%的居民希望家庭醫生團隊提供轉診服務［5］。因此，本文聚焦在實施雙向轉診模式上，提出優化雙向轉診模式，以切實提高家庭醫生的簽約服務能力，實現為簽約居民提供優質、全面、規范、連續性的健康管理，改善患者的就醫體驗，提高滿意度，真正實現分級診療。有專家建議，在統一的利益協調機制中，各級醫療機構各司其職，充分利用好衛生醫療資源，最終形成利益共同體，雙向轉診才能真正展開，下轉才能順暢［22］。本文以復興醫院緊密醫聯體雙向轉診模式為例加以說明。

表1 我國家庭醫生簽約情況調查Table 1 Survey results of residents signing a contract with the family doctor in China between 2012 and 2016

表2 目前我國雙向轉診現狀及存在問題Table 2 Achievements and challenges of the implementation of bidirectional referral system in China

3.1 復興醫院雙向轉診模式介紹 復興醫院與首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心（以下簡稱月壇社區衛生服務中心）結成區域內緊密醫聯體，實現管理一體化，基本醫療服務一體化，其雙向轉診模式有3種路徑（見圖1）：（1）家庭醫生首診簽約居民時判定其需要在三級醫院進行完善的輔助檢查（社區醫療機構沒有條件完成），則通過雙向轉診平臺直接預約復興醫院的檢查，后將檢查結果回轉至家庭醫生處繼續診治；（2）家庭醫生首診后判定患者需要在專科進一步診治，通過雙向轉診平臺轉至復興醫院專家門診，經專家明確診斷并給予治療方案后轉回家庭醫生處繼續隨訪觀察；（3）當依據患者病情判定需要住院診療時，家庭醫生填寫轉診單，通過三級醫院全科門診醫生的分診，收住相關科室，出院后將住院期間的診斷、治療及用藥情況轉回到家庭醫生處繼續進行連續性管理。

2015—2017年，復興醫院雙向轉診平臺逐步趨于完善，完成5 400例患者的雙向轉診（見表3）。3年內雙向轉診人次逐漸增加，但回轉人次所占比例卻未見明顯增加，正所謂“上轉容易下轉難”，與文獻報道一致［15-17］。提示雙向轉診平臺還需要不斷加以改進和完善。

3.2 復興醫院優化雙向轉診模式介紹 復興醫院醫療實踐證明，為有效完成社區居民的連續性健康管理，需要進一步優化雙向轉診模式。因此，復興醫院在原有雙向轉診模式的基礎上，搭建社區衛生服務中心與三級醫院之間的遠程網絡系統，并建立多學科專家庫，在專門設置的醫政管理部門的統一協調下，聯合全科門診、掛號室、住院處、信息中心等多個職能部門，進一步優化雙向轉診模式并于2018年1月開始實施（見圖2）。

復興醫院2018年1—4月在優化雙向轉診模式下轉診情況，隨著雙向轉診模式的進一步優化，回轉人次有一定增加（見表4）。

3.3 優化雙向轉診模式的獲益 研究顯示北京市大多數地區老年人慢性病、共病患病率高，經濟負擔重，社區醫生慢性病管理經驗不足是主要原因［23］。老年共病健康管理涉及諸多方面，如生活方式、多種慢性病用藥、預防各種慢性病急慢性并發癥、各種失能狀態的管理、精神-心理方面的干預。共病老年患者的醫療服務不是一個家庭醫生甚至一個家庭醫生團隊所能全面解決的。因此，在搭建遠程網絡系統，優化雙向轉診平臺的同時建立多學科專家庫，時刻為患者提供最全面、最及時的醫療服務，提升家庭醫生的醫療服務能力，為患者便捷地解決問題。

優化雙向轉診模式的益處體現在以下5個方面：（1）當前我國實行雙向轉診的最大問題就在于“轉上不轉下，上轉容易下轉難”［15-17］，復興醫院前期的雙向轉診數據也有相應體現。優化雙向轉診模式，建立了信息化網絡系統，上轉患者的醫療資料能夠便捷地回轉至家庭醫生處，為實施連續性管理提供了物質條件，增加了患者對家庭醫生的信任，患者依從性增加，可以有效地解決“下轉難”的問題，使患者心甘情愿地回轉至社區，提高了患者回轉到社區完成連續性健康管理的依從性；（2）復興醫院增加了多學科專業團隊，有效地解決了患者跨學科的就醫困難，為患者提供最大限度的就醫方便，讓患者及家屬體會到雙向轉診綠色通道的優越性，有效誘導患者避免不分疾病的輕重緩急全部選擇在大醫院就診，而是將首診下沉到社區，到簽約家庭醫生處首診，實現首診在社區的分級診療第一步；（3）優化的雙向轉診路徑簡便、高效、快捷，縮短患者的就診時間，避免了以往轉診手續繁瑣、需要等待時間長的弊端；（4）優化雙向轉診模式，有效解決了基層醫院與三級醫院之間醫療資源不能共享、需要重復檢查、增加醫療花費的問題。利用信息化雙向轉診平臺，將各項輔助檢查結果及多學科專家團隊內各個專家會診意見實現實時共享，為患者及時、全面、高質量地解決醫療問題，降低重復檢查造成的資源浪費；（5）優化雙向轉診模式，并建立多學科專家庫，利用醫院人才優勢和網絡優勢協同為轉診患者解決多學科問題，極大提高了患者的就醫需求，增加了患者的就醫體驗及其對家庭醫生的信任。同時，家庭醫生在患者的診療中，醫療技術得到了很好的提高。因此，實行優化的雙向轉診模式，可以明顯提升家庭醫生的簽約服務能力。

表3 首都醫科大學附屬復興醫院2015—2017年雙向轉診情況〔n（%）〕Table 3 Bidirectional referrals implemented in Fuxing Hospital，Capital Medical University from 2015 to 2017

表4 首都醫科大學附屬復興醫院優化雙向轉診模式下的轉診情況〔n（%）〕Table 4 Downward referrals implemented in Fuxing Hospital，Capital Medical Universityvia the latest optimized Internet-based bidirectional referral platform from January to April 2018

圖1 首都醫科大學附屬復興醫院雙向轉診模式Figure 1 Internet-based bidirectional referral model used in Fuxing Hospital，Capital Medical University

圖2 首都醫科大學附屬復興醫院優化雙向轉診模式Figure 2 The latest optimized Internet-based bidirectional referral model used in Fuxing Hospital，Capital Medical University

目前該優化雙向轉診模式正在不斷完善和試運營階段，已經完成數例患者的多學科專家聯合會診。關于優化雙向轉診模式的益處，舉例加以說明。患者周某，患血吸蟲性肝硬化多年，同時合并冠心病、腦梗死等多種慢性病，患者在家突然跌倒致頭面部創傷，首先就診于家庭醫生處，簡單處理后經雙向轉診通路就診于復興醫院，以全科門診首診醫生為樞紐，通過綠色通道收住全科病房，迅速聯系眼科、五官科、普外科、感染科、消化科等多科室醫護人員協同完成患者的救治，在住院期間，一方面相關科室醫師完成患者的傷口換藥、拆線，一方面實現傷口感染控制以及多種慢性病診療。2周后患者傷愈出院，回轉至社區家庭醫生處繼續隨訪觀察。整個診療過程時間安排緊湊、處理及時全面，有效為老人解除了痛苦，為患者及家屬提供了就醫便利，很好地詮釋了雙向轉診、分級診療的優越性。

4 小結及展望

提高家庭醫生簽約服務能力是新時期實現首診在社區的分級診療亟需解決的首要問題。數字信息化技術可以優化醫療衛生資源配置，有利于實現醫療信息共享，提高家庭醫生醫療衛生服務水平［24］。實施雙向轉診，是簽約家庭醫生為患者提供連續性醫療服務保障的前提和基礎。因此，在醫療實踐中不斷總結經驗，對雙向轉診模式不斷加以優化和完善，提高家庭醫生的簽約服務能力，有效實行分級診療，節約醫療成本，合理利用醫療資源，降低醫療負擔，具有長遠的利國利民的重大經濟意義和社會意義。

我國實踐證明，未來將實施在家庭醫生指導下的以健康自我管理小組為主要形式的居民健康管理［25］。為保障其連續性，實行不斷優化的雙向轉診制度是前提和基礎。各醫療衛生部門致力打造信息化、網絡化的雙向轉診平臺，設立專門機構執行監督管理職能，協調基層社區衛生服務機構和三級綜合醫院之間的雙向轉診工作，三級醫院各專科專家與家庭醫生攜手，共同完成簽約居民的連續性健康管理。

作者貢獻：閆巍負責文章的構思與設計，進行數據整理、分析、結果解釋并撰寫論文；黃璇、宋炎負責研究的實施與可行性分析；李倩、張洪波、吳薇、王斐參與數據收集；杜雪平負責文章的質量控制及審校；閆巍、王杰萍對文章整體負責并監督管理。

本文無利益沖突。