腹腔鏡輔助胃癌D2根治術治療老年進展期遠端胃癌患者的臨床價值及近期預后

吳 楊 姚寒暉 梁 偉 朱 亮 孫思楠

作者單位: 230001 合肥 中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)普通外科

我國胃癌的發病率與病死率呈現較高水平，分別達到33.14/10萬和22.09/10萬，既往開腹行根治手術是臨床治療胃癌最有效的方法[1]。由于腹腔鏡手術，具有出血少、創口小、并發癥發生率低等優點，在臨床得到廣泛推廣[2]。目前腹腔鏡技術已廣泛應用于早期胃癌根治術中，其安全性與有效性已得到肯定[3-4]。但在進展期遠端胃癌中腹腔鏡的應用時間較短，臨床病例較少，尤其是老年患者更為少見，同時進展期遠端胃癌的手術難度大，因此此類手術是否適合應用腹腔鏡，目前仍存在較大爭議[3,5]。本研究通過對比分析腹腔鏡胃癌D2根治術與開腹根治術治療老年進展期遠端胃癌患者的臨床資料，評估腹腔鏡輔助胃癌D2根治術治療老年進展期遠端胃癌的臨床療效及近期預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年3月于中國科技大學附屬第一醫院限期行胃癌D2根治術治療的64例老年進展期遠端胃癌患者為研究對象，其中男性38例，女性26例；平均年齡(67.63±5.74)歲。納入標準：①術前均接受電子纖維胃鏡檢查與病理活檢以及上腹部CT或MRI檢查，術前影像學檢查未見遠處轉移，未浸潤周圍組織，腫瘤直徑<10 cm；②術中探查腫瘤未發生破裂，未見血性腹腔積液；③術后病理顯示癌組織浸潤深度超過黏膜下層，病理分期為進展期胃癌[6]；④患者年齡≥60歲，臨床資料齊全且遵醫囑隨訪。排除標準：①存在嚴重肝硬化、門靜脈高壓癥及活動性肝炎者；②嚴重心、肺、腎功能障礙的患者；③已經出現遠處轉移；④大面積漿膜層受侵襲；⑤腫瘤直徑>10 cm。

所有研究對象根據手術術式不同分為觀察組和對照組，其中觀察組共28例，應用腹腔鏡輔助胃癌D2根治術治療；對照組共36例，應用常規開腹胃癌D2根治術治療。兩組患者的年齡、性別、病程、腫瘤直徑、手術相關實驗室指標、既往內科疾病史等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

注：Alb為清蛋白，ALT為丙氨酸氨基轉移酶，PT為凝血酶原時間

1.2 方法

1.2.1 對照組手術方法 患者取仰臥位，均在氣管插管全身麻醉下手術，并給予持續心電監護，常規消毒手術野后行開腹遠端胃癌D2根治術，具體措施為：以患者的上腹部行劍突下正中繞臍切口，病灶切除及相關淋巴結清掃按照日本胃癌協會規定的進展期胃癌D2根治術要求進行[7]。

1.2.2 觀察組手術方法 患者取頭高足低，仰臥位，均在氣管插管全身麻醉下手術，并給予持續心電監護，于臍上或下緣切口1 cm，穿刺成功后置入氣腹針，注入CO2建立氣腹，腹腔壓力維持12～15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，經此切口置入直徑10 mm的Trocar作為觀察孔，經觀察孔置入電視腹腔鏡(德國STORZ公司)常規探查病灶及腹腔臟器情況。分別在左肋緣下腋前線、左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線平臍、右肋緣下腋前線圍繞病灶扇形分別置入直徑12 mm以及3個5 mm的Trocar。腹腔鏡直視下采用超聲刀游離大網膜，徹底剝離結腸系膜前葉和胰腺包膜；分別結扎胃網膜左動靜脈、部分脾胃韌帶、胃網膜右動靜脈、胃右動靜脈、胃左動靜脈等；然后清掃第1、3 ～ 9、11、12、14組淋巴結。采用劍突下正中切口，長度<7 cm，取出標本并行小切口下消化道重建。

術后對照組與觀察組患者均使用頭孢呋辛鈉預防感染，具體用法：頭孢呋辛鈉(意大利依塞)1.5 g配伍生理鹽水100 mL靜脈滴注，2次/天；如無感染表現，術后48 h停用抗菌藥物。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 臨床療效指標 記錄并比較兩組的手術時間、術中出血量、術后胃腸排氣時間、術后住院時間、淋巴結清掃數等臨床療效指標。

1.2.3.2 并發癥指標 記錄并比較兩組患者的切口感染、肺部感染、吻合口瘺、吻合口出血及術后胃癱等術后并發癥指標的差異，并計算并發癥發生率，并發癥發生率=發生并發癥例數/各組患者例數×100%。

1.2.3.3 近期預后指標 所有患者出院后均接受門診隨訪，隨訪時間為3～36個月。記錄并比較兩組患者的術后生存時間及術后腫瘤復發率的差異，所有復發轉移患者均由胃鏡、CT影像學或手術病理做出診斷[8]。術后腫瘤復發率=術后腫瘤復發例數/患者例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組的手術時間、術中出血量、術后胃腸排氣時間、術后住院時間等臨床指標均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者淋巴結清掃數差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效指標的比較

2.2 兩組患者并發癥發生率的比較 與對照組相比，觀察組的切口感染、肺部感染、吻合口瘺、吻合口出血及術后胃癱等并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率的比較[例(%)]

注：*采用Fisher確切概率法

2.3 兩組患者預后比較 隨訪3～36個月，與對照組相比，觀察組的術后平均生存時間及術后腫瘤復發率差異均無統計學意義 (P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者預后的比較

3 討論

隨著近年來腹腔鏡手術技術的發展，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術已逐漸應用于進展期遠端胃癌患者[9-12]，但是對于老年進展期遠端胃癌患者，其有效性及安全性還存在著較多的爭議，本研究旨在通過與傳統開腹手術對比，研究腹腔鏡輔助胃癌D2根治術治療老年進展期遠端胃癌患者的有效性及安全性，同時也對近期預后進行隨訪評估。

通過回顧性研究分析對照組及觀察組的臨床資料，結果顯示觀察組的手術時間、術中出血量、術后胃腸排氣時間、術后住院時間均優于對照組，且兩組淋巴結清掃總數對比差異無統計學意義(P>0.05)。該結果與國內外等臨床報道結果吻合[3,9-10,13-14]，提示腹腔鏡手術可以縮短手術時間，減少術中創傷，促進老年患者術后胃腸功能的盡早康復。且已有臨床報道[2,15]，腹腔鏡手術在涉及多個解剖平面的分離中能提供較為清晰及放大的視野，在清掃淋巴結時優勢明顯。這說明腹腔鏡輔助胃癌D2根治術能滿足進展期胃癌D2根治手術的要求。

同時本研究結果顯示，接受腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的老年患者吻合口瘺、吻合口出血等相關并發癥與開腹手術比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這說明小切口行消化道重建雖然難度較高，但并未增加術后吻合口瘺及吻合口出血等術后并發癥的發生率，同時小切口利于減少術后疼痛，促進患者術后康復[16-17]。出院后隨訪結果顯示，兩組的術后平均生存時間及術后腫瘤復發率均無顯著差異(P>0.05)，說明接受腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的老年患者與接受開腹手術近期預后相似。

由于本研究納入樣本量較少，且術后隨訪時間也較短，缺乏足夠的預后結局信息進行分析，因此，本研究結論仍需要大樣本量、多中心、隨機、足夠長隨訪期的對照試驗來進一步驗證。

綜上所述，老年進展期遠端胃癌患者應用腹腔鏡輔助胃癌D2根治術具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復快等優點，臨床療效滿意，且不增加術后并發癥，近期預后與開腹手術相似，臨床應用安全可行。