陰道超聲聯合MRI對剖宮產后子宮切口瘢痕處妊娠的診斷價值

傅柳陶 金 東 衛 兵 王文艷

作者單位： 230601 合肥 安徽醫科大學第二附屬醫院婦產科

剖宮產后子宮下段瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)即有剖宮產史的婦女再次妊娠時，胚胎著床于前次剖宮產的子宮切口處，是一種少見的剖宮產遠期并發癥[1]。近年來隨著,我國剖宮產率的上升，及國家二胎政策的全面開放，CSP 發生率也呈上升趨勢[1]。CSP孕婦可出現子宮破裂、出血性休克，甚至死亡等嚴重后果。目前臨床主要采用陰道超聲和MRI診斷CSP。陰道超聲因其操作簡便，在臨床上應用廣泛，但常有一定的漏診例數。MRI連續掃描能清晰顯示子宮前壁下段內的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系，在評估盆腔臟器結構方面具有明顯優勢。因此，本文回顧性分析我院經手術證實的CSP患者術前影像學資料，分析陰道超聲和磁共振(MRI)對CSP的診斷價值，以期為臨床術前診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2018年3月在安徽醫科大學第二附屬醫院收治的經手術及病理證實為CSP的患者72例，所有患者均于術前行經陰道彩色多普勒超聲及MRI檢查。納入標準：①有剖宮產史。②血β-HCG升高并診斷為早期妊娠,且要求終止妊娠的患者。排除標準：手術及病理考慮為可疑宮頸妊娠、滋養細胞疾病。入組患者年齡為21～44歲，平均(32.33±4.72)歲;停經天數30～138 d，平均(52.95±12.09)d;所有患者均有1～2次剖宮產，最近一次剖宮產距發病時間為0.75～12年，平均(5.02±3.18)年。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 72例患者均行經陰道彩色多普勒超聲檢查，型號為FE Voluson E10，探頭頻率為5.0～7.0 MHz。檢查前排空膀胱，觀察孕囊形態、著床位置及其周圍血流情況。

1.2.2 MRI檢查 采用PHILIPS ARCHIVA 超導掃描儀行MRI檢查，體部線圈，自第五腰椎下緣掃描至會陰層面，行T1WI序列及FSE T2WI序列的常規橫斷面、冠狀面和矢狀面掃描。FOV：350 mm×300 mm，層厚：4 mm，層間隔：1 mm，矩陣：512×320。

1.2.3 圖像處理 超聲檢查由超聲科婦產科組醫師觀察及分析，仔細觀察妊娠囊的形態、大小，是否有胎心搏動，妊娠囊與剖宮產切口、宮頸的關系，妊娠囊周邊的血流信號，同時測量血流阻力指數以及妊娠囊與膀胱間肌層厚度[2]。采用 Vial 等[3]提出的超聲表現來診斷 CSP：①宮腔內無妊娠囊或包塊；②宮頸管內無妊娠囊或包塊；③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或剖宮產瘢痕處，超聲下可見原始心管搏動，或者僅見混合性回聲包塊，周邊血流信號豐富；④妊娠囊或包塊與膀胱后壁之間的子宮肌層變薄或連續性中斷。符合以上4項即可診斷為CSP。根據超聲檢查的子宮前壁瘢痕處妊娠囊生長方向以及妊娠囊與膀胱間肌層厚度將CSP患者分為3型[4]：I型是妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm；II型是妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；III型是妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度≤3 mm。

MRI原始數據采集完畢后，由2名副主任醫師閱片診斷，觀察內容：①妊娠囊的位置、形態、大小以及與剖宮產切口的關系；②妊娠囊的與膀胱間的肌層厚度；③子宮與鄰近臟器之間的關系；④妊娠囊植入子宮肌層情況等[5]。記錄MRI檢查結果。

陰道超聲聯合MRI檢查診斷CSP標準為陰道超聲或MRI檢查中任一診斷為CSP，則判斷為CSP陽性。

1.2.4 比較方法 分別記錄72例經過手術確診病例的陰道超聲結果、MRI檢查結果、陰道超聲聯合MRI檢查結果，并與手術及病理結果進行比較，比較3種檢查方法的確診率及漏診率。確診率=確診病例數/納入研究的病例總數×100%，漏診率=漏診病例數/納入研究的病例總數×100%。

2 結果

2.1 超聲診斷結果及與手術病理的符合率 72例患者超聲正確診斷為CSP 59例，確診率為81.94%，9例誤診為宮內早孕，4例誤診為不全流產，漏診率為18.06%。確診病例中，43例表現為孕囊型，子宮下段切口處見孕囊聲像。其中32例位于宮腔，11例向膀胱方向凸出。16例表現為混合回聲包塊型，子宮下段切口可見混合回聲包塊，與肌層分界不清。混合回聲包塊型患者中9例仍位于宮腔，7例凸向膀胱，肌層菲薄或缺失。確診病例中23例為CSP1型，28例為CSP2型，15例為CSP3型。

2.2 MRI診斷結果與手術病理的符合率 72例患者中MRI正確診斷為CSP 66例，確診率為91.67%，2例誤診為宮內妊娠，2例誤診為不全流產，1例誤診為葡萄胎，1例診斷為異位妊娠，宮腔內未及明顯異常，漏診率為8.33%。

2.3 超聲聯合MRI檢查結果與手術病理的符合率 超聲聯合MRI檢查，結果72例患者均被正確診斷為CSP,確診率為100%。

2.4 3種檢查方法診斷率比較 3種檢查方法的診斷率比較，差異有統計學意義(χ2=14.658，P=0.001)。陰道超聲與MRI的診斷結果比較，MRI的確診率高于陰道超聲檢查，差異無統計學意義(χ2=3.94，P=0.047)；聯合檢查與超聲檢查比較，聯合檢查確診率優于超聲檢查，差異有統計學意義(χ2=14.29，P<0.001)；聯合檢查確診率高于MRI，差異有統計學意義(χ2=6.26，P=0.012)。

3 討論

目前CSP的發病原因尚不清楚，多數學者[1, 4, 6]認為，剖宮產后子宮下段切口愈合不佳，受精卵種植于存在內膜缺損的子宮瘢痕處，并向肌層內浸潤生長所致。也可能為流產次數增多，內膜受損，使得孕囊為了獲取更多的營養，逐漸向剖宮產切口處延伸。

1997年Godin[7]等首次提出了切口瘢痕妊娠的超聲診斷標準，受部分容積效應及分辨率等因素的影響，雖陰道超聲的分辨率較高，但傳統的超聲有時并不能清楚顯示孕囊與瘢痕的關系，孕囊著床位置、瘢痕處蛻膜反應及血供來源等。本組資料顯示，陰道超聲診斷的符合率為81.94%，漏診率為18.06%，漏診的病例分別被診斷為宮內妊娠、不全流產。分析漏診原因，與檢查者的經驗有關及檢查時所處超聲切面相關。由于剖宮產術后子宮的傾屈位置有時會發生明顯改變，常難以在同一切面同時顯示宮頸及宮體。另外，本組患者中有少許停經天數短、孕囊較小的病例，超聲尚無法辨別孕囊的形態、周圍情況及其周圍血流信號特征。本組中有6例Ⅰ型CSP病例被診斷為宮內妊娠或不全流產。由于Ⅰ型CSP孕囊向宮腔內生長，常被誤診為宮內妊娠[3]。

本次研究超聲漏診率與國內外的既往研究[8-9]結果基本類似。

MRI檢查有良好的軟組織分辨率，能夠較清楚的識別孕囊位置，辨別宮腔、孕囊、下段瘢痕及膀胱之間的關系，妊娠囊或包塊對瘢痕處子宮肌層甚至膀胱后壁侵入的深度,可較為準確地將 CSP 患者分型[10]，在評估盆腔軟組織結構方面具有一定的優勢。本研究MRI的符合率為91.67%，顯著高于陰道超聲檢查的符合率(P<0.05)，與雷巖等[11]研究結果一致。

目前研究[12]認為，CSP在MRI檢查的影像學特點為子宮下段前壁內可見孕囊或混雜團塊，子宮下段明顯變薄，增強掃描后，孕囊可見環線樣強化或不均勻強化 。本文MRI確診的病例均可見子宮峽部前壁等或稍長T1信號、短T2信號，靠近瘢痕處可見類圓形長T1長T2孕囊信號，部分可見孕囊侵犯漿膜層，周圍可見等或稍長T1長T2信號囊壁。因孕囊為有邊界的部分液性結構，所以MRI能較準確的判斷孕囊的植入情況及與周圍組織的關系，并評估胎盤的形成情況。但是對于包塊型的CSP患者，若包塊較大、且宮腔線不明顯，特別是合并子宮肌瘤或腺肌癥的患者，使得影像學的醫師判斷帶來了一定的困難。本文中誤診的病例均為包塊型，且為年限較早的病例，可能與上述原因有關，另外與當時診斷經驗不足有關。

本組數據顯示，陰道超聲聯合MRI的診斷符合率高于陰道超聲檢查和MRI檢查(P<0.05)。故對于考慮為CSP患者且單一診斷不能明確時，應考慮使用聯合診斷，降低誤診率[13-14]。而對于部分患者因經濟原因不愿接受聯合檢查者，鑒于超聲的便宜快捷等特性，可首選超聲檢查。