巨刺法結合康復訓練治療中風后肩手綜合征Ⅲ期的臨床研究*

梁 慧，李卓榮，陳俊偉，林海波

(1.廣東省江門市第二人民醫院，廣東 江門 529000；2.廣東省江門市五邑中醫院 暨南大學附屬江門中醫院，廣東 江門 529000)

中風后肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)屬于反射性交感神經萎縮癥(RSD)的范疇[1]，又被稱為“反射性交感神經營養不良綜合征”，已成為中風后僅次于跌倒、精神錯亂的第三大并發癥。據報道，約有12.5%～70%[2]的中風患者合并本病，常發生在中風后1～3個月[3]，嚴重影響偏癱肢體功能的恢復，甚至誘發患者產生情緒及心理障礙，因此，如何提高病人的治療效果、降低致殘率、提高康復效果已成為神經科醫生關注的焦點[4]。最新Meta分析提示針灸結合康復訓練能有效減輕中風后肩手綜合征疼痛、改善肢體運動功能等[5]，本團隊前期以巨刺結合康復訓練治療中風后肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期已取得較滿意療效[6]。但患者多因錯過最佳治療干預時間，導致出現肩手綜合征Ⅲ期癥狀，且目前已有的干預措施大多療效不明確或療程較長，同時此期的患者大多數已放棄治療，醫者信心不足，故相關研究寥寥無幾。因此，對于中風后肩手綜合征Ⅲ期的患者，筆者大膽嘗試采用巨刺法結合康復訓練進行治療，目的系為臨床治療中風后肩手綜合征Ⅲ期提供一種確切有效的療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治江門市第二人民醫院康復醫學科以及江門市五邑中醫院康復科2013年1月至2016年12月確診為中風后肩手綜合征Ⅲ期的住院患者共120例，采用簡單隨機數字表法分為巨刺康復組、單純康復組以及常規針刺組共3組，每組各40例。3組患者的年齡、性別、中風類型、分期以及病程均具有可比性，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組間臨床資料均衡性比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 腦血管疾病診斷標準：依據中華醫學會2006年編著的《臨床診療指南·神經病學分冊》[7]中關于腦卒中的診斷標準制定，并經頭顱CT或MRI證實，確診為腦梗死或腦出血。肩手綜合癥診斷標準：依據中國康復研究中心1996年制訂的《腦卒中的康復評定與治療》[8]進行制定，診斷要點：①確診為腦梗死或腦出血，屬于神經系統疾病；②單側肩、手疼痛，皮膚潮紅，皮溫上升，手部腫脹，手指屈曲活動受限；③局部無感染、外傷以及周圍血管病的證據。

1.2.2 中醫診斷標準 中風病中醫診斷標準：參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[9]執行，并經頭顱CT或MRI確診。

1.2.3 分期標準 ①中風病恢復期、后遺癥期的分期標準，根據《中醫內科學》[10]進行制定：恢復期指發病2周后至半年以內，而中臟腑類則指1個月至半年以內；后遺癥期指發病超過半年以上。②肩手綜合征Ⅲ期的分期標準，根據《神經康復學》[11]進行制定：肩部、手部的皮膚及肌肉萎縮明顯，手指全部攣縮。

1.3 納入標準

①符合腦血管病、肩手綜合征的西醫診斷以及中風病的中醫診斷標準;②符合中風恢復期、后遺癥期以及肩手綜合征Ⅲ期的分期標準;③年齡在40～75歲范疇，無性別限制;④患者本人或家屬自愿簽署進入研究的“知情同意書”。

1.4 排除標準

①其他肩關節周圍炎、骨關節肌肉疾病、骨關節結核、骨腫瘤、類風濕性關節炎、丘腦相關病變以及頸椎病等脊柱相關疾病所導致的上肢疼痛和上肢運動功能障礙者；②合并嚴重感染、嚴重心肺疾病以及活動性結核、出血者;③神志不清或有嚴重智能障礙者;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤正在服用鎮痛藥或接受與本研究相似的治療措施者。

1.5 剔除標準

①研究過程中因各種原因無法堅持治療或不宜繼續接受治療者;②中途隨意接受治療計劃以外的治療者;③過程中不配合各項必須量表評定者。

1.6 治療方法

3組患者都接受內科基礎治療，均參照2010年《中國腦血管病防治指南》的方案進行調控血壓、血糖、血脂以及抗血小板等治療，患手禁止輸液。常規針刺組給予針刺患側上肢相應穴位；單純康復組對患側上肢進行康復治療；巨刺康復組則在給予患側上肢康復治療的基礎上加行針刺健側上肢相應穴位。療程均為4周。

1.6.1 康復治療方案 對患者進行以患側良肢位擺放、定時變換體位、關節松動訓練、Bobath訓練、臥位起坐訓練和坐位起立訓練為主的康復治療。每天治療1次，每次45 min，每周連續治療6天(休息1天)。

1.6.2 巨刺法 穴位揣定：健側的后溪、合谷、腕骨、陽池、外關、手三里、曲池、臂臑、肩髎及肩髃等穴位。操作方法：患者取仰臥位，常規消毒后，選用華佗牌0.35 mm×(25～40)mm無菌針灸針，各穴均以單手持針法進針，快速透皮刺入后行提插捻轉，均行平補平瀉手法，留針30 min。每天1次，每周連續治療6天(休息1天)。

1.6.3 常規針刺法 穴位揣定：取患側的后溪、合谷、腕骨、陽池、外關、手三里、曲池、臂臑、肩髎和肩髃等穴。操作方法：基本操作與上述巨刺法相同。

1.7 療效觀察

1.7.1 觀察指標 3組患者均采用國內外公認的視覺模擬評分法(VAS)[12]、簡化Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)[13]以及日常生活能力評分法(BI)[14]分別對疼痛程度、上肢運動功能以及日常生活能力的改善程度進行評價，療效觀察指標分別在治療前與治療后各觀察記錄1次。

1.7.2 療效評定標準 采用尼莫地平法[15]按3級評定，計算公式為：分值=(治療前評分-治療后評分)÷治療前評分×100%。顯效：治療后癥狀明顯好轉，VAS評分、FMA評分或BI評分改善超過49%；有效：治療后主要癥狀好轉，VAS評分、FMA評分或BI評分改善25%～49%；無效：治療后癥狀無明顯改善，VAS評分、FMA評分或BI評分改善小于25%。

1.8 統計學分析

2 結果

2.1 病例剔除

臨床治療過程中，巨刺康復組有1例因發生嚴重肺部感染無法繼續接受治療，予以剔除；單純康復組及常規針刺組各有1例因患者疼痛難忍、信心不足而中途放棄治療，予以剔除。

2.2 3組臨床療效比較

治療后巨刺康復組總有效率為92.31%，而單純康復組總有效率為41.02%，常規針刺組總有效率則為43.59%，3組總有效率比較巨刺康復組優于單純康復組(經秩和檢驗，Z=-2.46，P=0.014)及常規針刺組(經秩和檢驗，Z=-2.69，P=0.007)，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組臨床療效比較

注：與單純康復組相比，*P<0.05;與常規針刺組相比，△P<0.05,▲P>0.05

2.3 3組治療前后VAS評分比較

治療后，巨刺康復組VAS評分均低于單純康復組(t=-15.70,P=0.000)及常規針刺組(t=-15.92,P=0.000)，差異有統計學意義(P<0.05)，而單純康復組VAS評分與常規針刺組相比，差異無統計學意義(t=-1.797,P=0.076>0.05)。巨刺康復組自身前后VAS評分相比，差異均有統計學意義(t=-6.18,P=0.000<0.05)；而單純康復組及常規針刺組各自自身前后VAS評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療前后VAS評分比較分)

注：與單純康復組比較，*P<0.05；與常規針刺組比較,△P<0.05；▲P>0.05;與治療前比較，◆P<0.05，▽P>0.05

2.4 3組治療前后FMA評分比較

治療后，巨刺康復組FMA評分分別與單純康復組、常規針刺組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，而單純康復組FMA評分與常規針刺組相比，差異亦無統計學意義(P>0.05)。巨刺康復組、單純康復組及常規針刺組各組自身前后FMA評分相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療前后FMA評分上肢比較分)

注：與單純康復組比較，*P>0.05；與常規針刺組比較，△P>0.05;與治療前比較,▽P>0.05

2.5 3組治療前后BI評分比較

治療后，巨刺康復組BI評分分別與單純康復組、常規針刺組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，而單純康復組BI評分與常規針刺組相比，差異亦無統計學意義(P>0.05)。巨刺康復組、單純康復組及常規針刺組各組自身前后BI評分相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組治療前后BI評分比較分)

注：與單純康復組比較，*P>0.05；與常規針刺組比較，△P>0.05；與治療前比較，▽P>0.05

3 討論

腦卒中后肩手綜合征是中風后的一種并發癥，早期出現患側肩關節疼痛，活動受限，患側手部水腫、疼痛，皮膚溫度升高，被動運動時疼痛加劇，迫使該肢體處于病態姿勢；后期可出現手部皮膚與肌肉萎縮，甚至攣縮畸形，關節活動度喪失。而本病當屬祖國醫學“中風”“痹證”“偏枯”的范疇，由于病程日久，風痰瘀血內阻經脈，不通則痛，因而出現患側肩、肘、腕等關節疼痛，活動功能下降，甚至出現手部攣縮畸形，關節活動永久性喪失。

目前關于治療中風后肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期的相關研究較多，療法較廣泛，療效也頗為滿意[6，16-18]，但對于Ⅲ期來說，相關研究較少。為了找尋出臨床治療中風后肩手綜合征Ⅲ期的有效方法，筆者大膽嘗試運用巨刺法結合康復訓練治療中風后肩手綜合征Ⅲ期患者。

巨刺法，又名為“互刺”，是古代“九刺法”之一，始見于《靈樞·官針》篇：“巨刺者，左取右，右取左”，即“左病取右，右病取左”之意，意思是一側肢體有病，選取對側經穴進行治療。肩手綜合征病變部位大多為手陽明經分布區域，陽明經為多氣多血之經。《素問·調經論》有云：“病在于左，而右脈病者，巨刺之。”當一側出現病變時，患側肢體的經絡勢必將瘀阻不通，氣血運行不暢，生理功能低下，“不通則痛”，此時巨刺其健側肢體的多氣多血之陽明經后溪、合谷、腕骨、陽池、外關、手三里、曲池、臂臑、肩髎和肩髃等穴，可以將氣血充足、運行通暢的健側肢體經氣引至患側肢體，以促進患側肢體的氣血經脈運行，疏通經絡，以糾正經氣失衡，從而達到陰陽平衡、促進血液循環、緩解疼痛、改善或減輕肌肉萎縮的目的。另有報道指出，巨刺法治病的主要機理是以健側經絡調節患側氣血，恢復經絡的正常循環[19]。

康復訓練針對中風后肩手綜合征的治療，主要通過采取正確的體位擺放、Bobath治療技術及關節松動技術等現代康復治療手段，以達到緩解疼痛、增強患肢感覺刺激的輸入、抑制肌肉痙攣、牽伸攣縮組織的目的，更可進一步強化肌肉鍛煉，防止及減輕肌肉萎縮，避免關節活動度的降低，糾正肩胛骨下移、內收和向下旋轉，防止肩關節受累，避免腕關節屈曲，提高日常生活質量。有研究表明，正確的體位擺放可促使患者在中風早期即能建立起抑制肌痙攣理念，減少了關節脫位及病理運動模式建立的可能[20]。康復訓練可以增加大腦皮質的厚度和營養，從而加強其活動能力，加速腦側支循環的建立，促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償，并改善神經系統的興奮性和反應性，促進大腦皮質在受損后功能重組的可塑性，形成新的神經通路，以利于偏癱患者肢體運動功能的恢復[21]。據報道，康復訓練能夠通過被動活動關節，抑制肌肉痙攣，牽伸攣縮組織，防止肌肉萎縮，增加關節被動活動范圍，刺激對側腦皮質功能的代償，從而改善肩手綜合征的癥狀[22]。

本研究結果顯示，對于疼痛程度評分(VAS)方面，巨刺康復組分別與單純康復組、常規針刺組比較，治療前后差異均有統計學意義(P<0.05)；但對于運動功能評分(FMA)及日常生活能力評分(BI)方面，巨刺康復組分別與單純康復組、常規針刺組比較，治療前后差異均無統計學意義(P>0.05)。結果表明：一方面，本團隊前期以巨刺結合康復訓練治療中風后肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期已取得較滿意療效[6]，但對于Ⅲ期患者，本療法雖能在改善疼痛方面取得較滿意療效，但卻未能在改善上肢運動功能及日常生活能力方面取效；另一方面，提醒臨床上中風后應提前警惕并預防肩手綜合征的發生，需重視良肢位的擺放，減少患肢在搬運過程中的損傷，避免康復治療手法過于暴力導致患側肩、手關節損傷。若出現SHS，應當爭取在疾病的Ⅰ、Ⅱ期作出及時的診斷，并盡早地進行積極、系統的治療，可有效地緩解患肢疼痛，改善上肢運動功能，很好地提高患者的生活、生存質量；否則，一旦病情進展，病程延長，將很快進入疾病的Ⅲ期，最終導致手部皮膚與肌肉萎縮，手指攣縮，療效明顯下降，手功能將永久喪失，最終留下后遺癥，嚴重影響患者的日常生活、工作，無法保證最基本的生存質量，給家庭以及社會帶來極為沉重的負擔。因此，早期診斷與治療才是SHS康復的關鍵所在。