畬醫針刺療法對偏頭痛患者聽覺、視覺誘發電位的影響*

藍麗康,袁 彬,鄢連和,陳偉康,雷四英,張巧玲

(1.麗水市人民醫院，浙江 麗水 323000；2.麗水市畬醫藥研究所，浙江 麗水 323000)

偏頭痛是一種以單側或雙側搏動性頭痛為主要臨床表現的疾病，是神經科和針灸科門診常見病，發作時可伴有惡心、嘔吐、畏光等癥狀。由于本病具有癥狀多樣、反復發作、難以根治的特點，嚴重影響了患者的生活和工作質量，并且長期服藥有引起藥物濫用的風險[1]，WTO已將其定為最致殘的慢性疾病之一[2]。畬醫針刺療法屬于畬醫發痧療法的范疇，具有獨特的理論和治療方法，與傳統的針刺療法不同，本療法以痧點為操作點，手法采用挑刺法。本課題以畬醫針刺療法治療偏頭痛，以西藥治療為對照，研究結果表明該療法在臨床療效方面均優于對照組，并能顯著改善病人的腦血流動力學情況[3-4]。現在前期研究的基礎上通過監測偏頭痛病人腦干聽覺誘發電位(BAEP)、視覺誘發電位(VEP)的變化，觀察畬醫針刺療法對患者神經電生理的影響，進一步探討其治療偏頭痛的機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患者均于2016年10月至2018年1月在麗水市人民醫院神經內科門診就診，據納入標準收集病例120例，隨機分為治療組和對照組，每組各60例，其中治療組脫落2例，實入組58例，對照組脫落3例，實入組57例，病例脫落原因均為失訪。經統計學分析，兩組病例在性別、年齡、頭痛程度、病程方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，具體詳見表1。兩組性別經卡方檢驗，χ2=0.115，P>0.05；年齡經t檢驗，t=-0.632，P>0.05；病程經t檢驗，t=0.850，P>0.05；頭痛積分經t檢驗，t=1.511，P>0.05。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：符合2004年國際頭痛學會(ISH)發布的《國際頭痛疾病分類》(ICHD-2)中無先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛的確診標準[5]。畬醫診斷標準：根據雷后興等在2007年出版的《中國畬族醫藥學》，符合其中畬醫“頭風痧”的典型臨床表現，在此基礎上驗痧筋、試撮天突穴、查痧點等試驗中至少有1項陽性[6]。

1.3 納入標準

①年齡18至60歲之間；②同時符合上述西醫和畬醫診斷標準；③接受治療前1個月內有頭痛發作，并且未接受過其他與偏頭痛相關的治療；④能配合研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①年齡<18歲或>60歲；②妊娠或哺乳期婦女；③合并其他嚴重原發病，凝血功能障礙者；④近1個月內接受過其他偏頭痛相關治療；⑤具有精神疾病或其他原因導致不能配合本研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用畬醫針刺療法，取穴：風池(雙側)、太陽(患側)、頭維(患側)，每次治療選擇1個做為主穴。查痧點：在腧穴周圍2～3 cm范圍內，取厚度約3 mm的生姜片由上往下順刮7～10遍，若皮內出現乍隱乍現的蚊咬狀紅點，甚至明顯的紫點，即為痧點。操作：以痧點為操作點，75%酒精常規消毒，刺手拇、食指持三棱銀針針柄，以中指末節指腹羅紋面抵住針身，中指指尖置于操作點固定，露出米粒長的針尖，在皮膚上快速挑刺3～5次，針刺深度約2 mm，挑出血絲，擠血8～10滴。隔日1次，10天為1個療程，連續治療2個療程，療程間隔2天。

1.5.2 對照組 采用西醫藥物治療，根據《中國偏頭痛診斷治療指南》[7]，采用指南推薦藥物。緩解期用藥：鹽酸氟桂利嗪(西安楊森制藥有限公司生產，5 mg/粒)，用法：10 mg,每天1次口服；發作期用藥：布洛芬(北京太洋藥業有限公司，0.1 g/粒)。輕中度頭痛者，口服2粒，重度頭痛者口服4粒，以10天為一療程，連續治療2個療程，療程間隔2天。

1.6 觀察指標

1.6.1 頭痛積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，記錄患者的頭痛發作次數、程度、持續時間、伴隨癥狀，以上4項單獨積分，總分為4項相加，評分標準如下。①頭痛發作次數:最近1月內，發作5次(包含5次)以上記6分，3～4次記4分，2次或以下記2分;②頭痛程度:發作時必須臥床休息記6分，影響工作記4分，不影響工作記2分;③頭痛持續時間:疼痛持續時間大于2天記6分，持續12 h至2天記4分，12 h以內記2分;④伴隨癥狀：有3項或以上伴隨癥狀記3分，2項記2分，1項記1分。

1.6.2 電生理監測 選用丹麥產REF 9031G1361肌電-誘發電位儀，監測工作由專人負責進行。正常值標準以《臨床誘發電位學》[9]為基礎結合本單位自身數據得出。

腦干聽覺誘發電位(BAEP)：記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅、峰潛伏期(PL)及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ峰間潛伏期(IPL)。BAEP異常標準：①各波PL或IPL大于正常值;②Ⅲ～Ⅴ與Ⅰ～Ⅲ的IPL比值(Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ)>1;③各波波形消失或波幅Ⅴ/Ⅰ值<1;以上3項具備1項即可認定為異常。

視覺誘發電位(VEP)：主要記錄P100波幅和潛伏期。VEP異常標準：①潛伏期大于正常值;雙側對比波幅下降>50%，波形分化不良或消失;②以上兩項具備1項即可認定為異常。

1.7 療效評定

臨床療效評價標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，臨床療效分為痊愈、顯效、有效和無效。痊愈：療程結束后，頭痛停止發作，1月內無復發；顯效：療程結束后，病情明顯改善，頭痛積分減少大于50%；有效：療程結束后，頭痛積分減少在20%至50%之間；無效：療程結束后，病情無緩解甚至加重，頭痛積分減少小于20%。

1.8 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件，計數資料選擇卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，組內比較和組間比較分別選配對樣本t檢驗和獨立樣本t檢驗，等級資料或不符合正態選擇秩和檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

治療組總有效率84.48%,對照組總有效率75.44%,臨床療效經統計學秩和檢驗，Z值=-2.058，P<0.05，差異有統計學意義，治療組優于對照組。見表2。

表2 兩組療效比較 (例)

2.2 兩組BAEP異常率比較

偏頭痛患者存在BAEP異常，尤以Ⅰ～Ⅲ/Ⅲ～Ⅴ異常最為多見。治療前兩組異常率經統計學分析，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)；治療前后，兩組異常率組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明兩種療法均能降低BAEP異常率；治療后異常率組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明與對照組相比較，治療組能更好的降低患者BAEP異常率。見表3。

表3 兩組BAEP異常率比較 [例(%)]

注:與對照組比較，*P>0.05,#P<0.05；與治療前比較，▲P<0.05

2.3 兩組VEP異常率比較

偏頭患者存在VEP異常，表現為P100潛伏期延長和波幅降低。治療前兩組異常率經統計學分析，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)；治療前后，兩組異常率組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明兩種療法均能降低VEP異常率。治療后異常率經組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明與對照組相比較，治療組能更好的降低患者VEP異常率。見表4。

表4 兩組VEP異常率比較

注:與對照組比較，*P>0.05,#P<0.05；與治療前比較，▲P<0.05

2.4 治療組不同病程BAEP、VEP異常率比較

BAEP、VEP的異常比例隨病程延長而增高，同時病程越長，治療后的異常率也越高。病程在1個月內的患者，經治療后，BAEP、VEP異常率均恢復正常，5年以上病程的患者，BAEP、VEP異常率基本不可逆，說明神經功能存在不可逆損傷。見表5。

表5 治療組治療前、后不同病程BAEP、VEP異常率比較 [例(%)]

注：與治療前比較，○P<0.01，△P<0.05，▲P>0.05

3 討論

偏頭痛是臨床上的一種常見病，表現為一側或兩側劇烈的發作性、搏動性頭痛，可伴有畏光、嘔吐等癥狀，流行病學研究顯示患病率女性高于男性，女性為3.3%～32.66%，男性為0.7%～16.1%。本病的具體發病機制尚不明確，現有多種學說，其中三叉神經血管反射學說、血管源學說是研究偏頭痛發病的主流學說[10-11]，而兩個學說之間并不是孤立的，而是相互聯系和影響的。三叉神經血管反射學說綜合了神經、血管、遞質3種因素，認為三叉神經血管調節系統存在功能缺陷，散布在硬腦膜上的三叉神經無髓C纖維受到刺激時，釋放血管活性物質，刺激神經產生炎癥，促使神經致敏，導致神經過度興奮，進而影響血管功能，引起疼痛的發作[12]。血管源學說認為偏頭痛的發作是由血管的舒張、收縮功能紊亂引起的，在先兆期，顱內動脈收縮，腦動脈痙攣缺血，發作期主要累及頸外動脈，血管擴張，引起波動性頭痛[13]。國內宋魯平等學者研究也發現偏頭痛患者有腦血流的異常，認為改善患者的腦血流動力學情況，對治療偏頭痛有較大意義[14]。目前亦有學者的研究結果顯示偏頭痛的發作與大腦皮層興奮性增高有關，皮層興奮性升高導致神經元容易去極化，從而觸發三叉神經血管反射系統，進而影響血管的舒縮功能，最終導致頭痛發作[15-16]。綜上所述，偏頭痛應為神經功能失常和顱內外血管運動異常導致的神經血管性疾病，發作期神經功能異常是基礎，在此基礎上繼發出現血流和血管舒縮功能異常。目前偏頭痛的臨床治療遵循改善患者神經、血管功能這一原則，但單用藥物效果不理想，并且具有復發率高、副作用較大等缺點，因此尋找具有明確療效并且復發率低的療法具有較大的臨床意義。

畬醫學是畬族人民在生產、生活中總結出來的，屬于祖國醫學大家庭，同時又具有鮮明的民族特征。畬醫學具有獨特的理論體系，痧癥療法是其最具代表性的治療方法，畬醫學認為只要人體出現不適反應，均可按痧癥治療，給予發痧療法。畬醫發痧療法種類繁多，不同的畬醫往往有不同的操作方法，但均以外治法為主，本課題組成員通過走訪、調研的形式，對發痧療法進行了挖掘，總結出了頭風痧、絞腸痧、悶痧等108種痧癥，挖掘和整理了針刺、刮痧、挑痧、撮痧和焠痧等發痧療法[17]。畬醫針刺療法與傳統中醫學針刺療法不同，畬醫針刺不強調穴位，而是以“痧點”為操作點，手法采用挑刺法，通過挑刺可使局部血管破裂，造成局部出血和淤血，可改善血液循環，打通氣血，促進新陳代謝，進而達到痧毒外泄、邪去正安的效果，在一些疼痛性疾病的治療方面具有較好的療效。

本課題的前期研究結果顯示畬醫針刺療法治療偏頭痛療效明確，近期、遠期療效均優于西醫對照組，且能明顯改善患者腦血流動力學情況[4]。本研究在前期研究結果的基礎上，進一步驗證臨床療效，并通過BAEP、VEP檢查，觀察治療前后患者神經電生理變化，為畬醫針刺療法治療偏頭痛提供電生理依據。研究結果顯示：①畬醫針刺療法治療偏頭痛近期總有效率為84.48%，痊愈率和總體療效優于對照組。②偏頭痛發作期可出現BAEP、VEP異常，異常率與其他相關研究差別不大[18-20]。BAEP可以反映偏頭痛患者腦干缺血的程度和腦干神經核團血流灌注狀態的變化，BAEP異常提示偏頭痛發作期存在腦干功能異常。VEP可以記錄枕葉皮質對外界各種視覺刺激產生的電活動，VEP可以準確的評估枕葉皮質興奮性，VEP異常說明偏頭痛患者存在枕葉皮質興奮異常。治療后患者BAEP、VEP異常率明顯降低，且降低幅度治療組優于對照組，說明畬醫針刺療法能明顯改善患者腦干功能，降低患者枕葉皮層興奮性，改善患者神經電生理情況。但是隨著偏頭痛病程的延長，患者的BAEP、VEP異常率逐漸增高，且病程大于5年以上的患者BAEP、VEP異常情況基本不可逆，說明隨著病程的延長慢性偏頭痛可出現不可逆的神經電生理改變，出現永久性的神經功能損傷。

綜上所述，畬醫針刺療法治療偏頭痛的近期療效優于西藥治療，且能改善患者腦動脈血流動力學情況以及降低發作期BAEP、VEP異常率，改善神經電生理功能。其作用機制可能是調整顱內動脈舒縮功能，改善顱內血流，影響神經遞質的傳遞，改善腦干功能,降低皮層興奮性，從而達到治療偏頭痛以及改善神經電生理功能的目的。