齊刺電針拮抗肌腧穴治療中風后上肢痙攣性癱瘓的臨床研究*

劉 剛,李雪巖△,李 翠,盛國濱

( 1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫科大學附屬第四醫院，黑龍江 哈爾濱 150001)

中風后上肢痙攣性癱瘓的臨床表現主要是肘關節屈曲，腕指關節屈曲，長時間的屈曲導致肘關節和腕指關節的痙攣疼痛，嚴重影響了上肢功能恢復。由于傳統針灸治療對上肢痙攣的改善較為緩慢，因此筆者在臨床上應用齊刺電針拮抗肌腧穴的方法治療中風后上肢痙攣性癱瘓，明顯改善了患者肢體痙攣程度和日常生活能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例中風后上肢痙攣性癱瘓患者均為黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸一科病房和門診患者。采用隨機數字表法，按入院的先后順序隨機分成治療組和對照組。治療組30例，男、女性別比為23/7，年齡為(60.09±7.082)歲，腦梗死與腦出血比為21/9；對照組30例，男、女性別比21/9，年齡為(59.86±8.236)歲，腦梗死與腦出血比為22/8。治療組與對照組患者在性別、年齡、病種方面比較P>0.05，差異無統計學意義。

1.2 診斷標準

①中醫診斷標準：參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《中風病診斷與療效評定標準(試行) 》[1]“中風病”的診斷標準進行診斷; ②西醫診斷標準：參照“1995年全國第四界腦血管病學術會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]”，經頭CT或頭MRI檢查診斷為腦梗死或腦出血的患者。

1.3 納入標準

①符合中、西醫診斷標準；②性別不限，年齡在40～75歲；③病程在14日至6個月之間；④神志清楚，能積極配合治療；⑤癱瘓上肢肌張力在Ⅰ～Ⅳ級；⑥近期沒吃過肌肉松弛藥、鎮靜藥。

2 治療方法

2.1 治療組

針刺方法：頭針：選用前神聰穴至懸厘穴的弧形連線(即頂顳前斜線)。常規消毒，選用華佗牌0.30 mm×40 mm無菌針灸針，快速平刺并捻轉200轉/min，得氣后留針30 min。體針：取穴：肩髎、天井、四瀆和外關。常規消毒，選用華佗牌0.30 mm×40 mm無菌針灸針，應用齊刺針法，肩髎針刺得氣后，于腧穴左右旁開10 mm處各針刺一針，天井、四瀆、外關針刺方法與肩髎穴相同，針刺后連接電針，肩髎與天井一組，肩髎三針一起連接正極，天井三針一起連接負極，四瀆與外關一組，四瀆三針一起連接正極，外關三針一起連接負極。選用疏波，時間30 min，強度以能見到三角肌收縮、前臂外展、手腕手指伸展且患者能耐受為宜。每天針刺2次，針6日休息1日，1周為1個療程。4周后觀察治療效果。

2.2 對照組

針刺方法：頭針：針刺部位與治療組相同。體針：采用1997年6月孫國杰主編的《針灸學》中風中經絡，半身不遂處方。選穴：肩髃、曲池、手三里和平共處五項原則外關。常規消毒，選用華佗牌0.30 mm×40 mm無菌針灸針，快速刺入，得氣后連接電針，肩髃連接正極，曲池連接負極，手三里連接正極，外關連接負極。選用疏波，每次時間30 min。療程同治療組。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準

3.1.1 側肢體痙攣程度測定(MAS) 采用改良Ashworth痙攣量表[3]，在放松狀態時對癱瘓肢體進行快速被動伸展，評測伸展時產生的阻力范圍及肌張力增高程度，有6個等級。

3.1.2 日常生活能力的評定(ADL) 采用Barthel分級[4]，評測患者吃飯、穿衣、修飾、洗澡、大便、小便、轉移座椅、步行、上下樓等日常生活指標。

3.1.3 患側肢體運動功能測定 采用Fugl-Meyer運動功能評分法[5]，評測坐位是否有無肱二頭肌、肱三頭肌腱反射活動；肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌反射是否亢進；腕關節活動、手指活動是否亢進；是否有震顫、辨距障礙等。

3.1.4 臨床療效評定 依據《中國康復醫學治療規范》由中華人民共和國衛生部醫政司制定的康復評定Ashworth法為標準。顯效：癥狀改善Ⅱ級以上；好轉：癥狀改善Ⅰ級以上；有效：針刺后有即刻療效，1個療程后癥狀改善不明顯；無效：針刺后無即刻療效，2個療程后癥狀無改善。

3.2 統計學方法

3.3 結果

3.3.1 肢體痙攣程度比較 經Ridit檢驗，治療前治療組和對照組肢體痙攣程度的測定比較，具有可比性(P>0.05)。治療后兩組痙攣程度自身比較均有好轉(P<0.05)，治療后組間比較P<0.05，差異有統計學意義,說明齊刺電針拮抗肌腧穴改善肢體痙攣程度優于電針針刺常規腧穴。詳見表1。

表1 兩組肢體痙攣程度的分級比較

注:與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,△P<0.05

3.3.2 日常生活能力評分比較 經t檢驗，治療前治療組和對照組日常生活能力評分比較，具有可比性(P>0.05)。治療后兩組日常生活能力評分均提高(P<0.05)，兩組治療后比較P<0.05，說明齊刺電針拮抗肌腧穴提高患者日常生活能力優于電針針刺常規腧穴。詳見表2。

表2 兩組日常生活能力評定(ADL)比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

3.3.3 患側肢體運動功能測定 經t檢驗，治療前治療組和對照組Fugl-Meyer運動功能評分比較，具有可比性(P>0.05)。治療后兩組Fugl-Meyer運動功能評分均有提高(P<0.05)，治療后組間比較P<0.05，說明齊刺電針拮抗肌腧穴運動功能恢復優于電針針刺常規腧穴。詳見表3。

表3 兩組運動功能測定(Fugl-Meyer)比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

3.3.4 臨床療效比較 經Ridit檢驗，兩組臨床療效比較P<0.05，表明齊刺電針拮抗肌腧穴組的臨床療效優于對照組。詳見表4。

表4 兩組的臨床療效比較 (例)

4 討論

古代眾多醫家對中風后痙攣性癱瘓的表征及病機多有闡述，早在《內經》便提出痙攣與氣血陰陽失調、外邪侵襲、痰濁瘀血內阻相關。《靈樞》云：“邪氣惡血住留，則傷筋絡骨節，機關不得屈伸，故拘攣也。”指出痙攣為邪氣惡血阻滯筋絡關節而致。張介賓《景岳全書·論治血氣》云：“偏枯拘急，本由陰虛。筋緩者，責其無氣；筋急者，責其無血。”指出本病病機為氣血失調，陰虛陽熱，并且提出了肢體筋緩和筋急的區別，前者因血中無氣而筋脈弛緩無力；后者因氣中無血而拘攣抽搐。中風后痙攣性癱瘓主要表現為筋肉拘攣、關節屈伸不利而痛，《素問》記載的“痹在于筋，則屈不伸，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”十二經筋有節有聚，結聚于關節，可維持人體正常的肢體活動功能。故痙攣性癱瘓病位在筋，屬于經筋痹病的范疇[6]，應以筋痹論治。前人治療中風偏癱，多以痿病論治，并未意識到遲緩性癱和痙攣性癱的病因病機和治療上的差異，治療上獨取陽明，反而加重痙攣狀態[7]，故應以《素問·調經論》記載的“病在筋、調之筋”為治療原則[8]。齊刺法可以疏利經筋關節，行氣活血，緩解肢體痙攣和疼痛。清代張志聰[9]指出：“齊刺者，中正以取之，故直入一以取中，旁入二以為佐，故又曰三刺，治痹氣小深者也。”故齊刺拮抗肌腧穴可以治療筋痹，疏利關節，改善局部氣血運行，緩解痙攣及疼痛，促進痙攣肢體功能恢復。

中風后痙攣的機理較為復雜，現代醫學還未能完全闡述清楚。但總的來說，高級運動中樞受腦卒中損傷，對低位脊髓運動中樞的調控作用減弱，使牽張反射亢進，脊髓原始反射過度釋放，這便是中風后痙攣形成的主要原因。由于從猿到人的進化歷程中，上肢屈肌需提攜物品，使用工具，故都比其拮抗肌發達，在抑制作用中斷后，通過過度敏感的γ-α環路使偏癱側呈現上肢屈曲、下肢過伸的痙攣狀態[10]。根據1980年Lance提出對痙攣的定義：“速度依賴性的牽張反射增強、腱反射亢進為特征的運動障礙，是上運動綜合征的陽性表現。”中風后上肢痙攣性癱瘓的臨床表現主要是肘關節屈曲，腕指關節屈曲，長時間的屈曲導致肘關節和腕指關節的痙攣疼痛。瑞典學者Brunnstrom[11]通過長期觀察偏癱的恢復規律，提出了六階段康復理論，其中I期為弛緩期(軟癱期)肌力、肌張力均降低，II～III期患者肌張力迅速增高，腱反射亢進，巴氏征陽性，出現聯帶運動，IV～VI期患者痙攣減輕，出現分離運動直至接近正常。故本研究選擇治療時機主要在II～III期患者，其遠期療效也最顯著，早期痙攣是一種防御反應，若不及時糾正不正確的運動模式，后期會造成不可逆的肌源性痙攣、攣縮等損害。

現代康復理論認為，在治療中風后上肢痙攣性癱瘓時，應重視肱二頭肌、肱三頭肌和旋后肌肌肉張力的平衡，加強肱三頭肌和旋后肌肌力，拮抗肱二頭肌運動。協調上肢伸肌和屈肌之間的張力，促進上肢肌肉從共同運動到分離運動的轉變，抑制和控制上肢痙攣，建立正常的上肢運動模式[12]。通過齊刺電針拮抗肌腧穴，興奮肱三頭肌和旋后肌，使肘關節伸展，前臂后旋，改善上肢痙攣狀態，提高拮抗肌肌力和運動能力。通過隨意運動的建立，加強肌肉本體感受向上傳輸，可能使腦受損區周邊腦組織接受應答，功能重組，記憶和調控新的運動模式，重新抑制脊髓反射；且通過刺激Golgi腱器官和Ib纖維傳入脊髓，通過負反饋效應刺激中間神經元，釋放甘氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)等遞質交叉抑制上肢屈肌的α運動神經元，進而抑制牽張反射，緩解痙攣，還有可能抑制軸突的側芽生長[13]；且電針選用疏波，使感覺神經和運動神經興奮，增強拮抗肌肌肉收縮，改善痙攣狀態。

本研究首次將齊刺法應用于中風后上肢痙攣性癱瘓的治療中，并應用電針加強拮抗肌肌力，改善上肢痙攣效果明顯。是一種簡單易學、適合推廣、副作用小、對患者損傷小、痛苦小、易于接受且具有明顯臨床療效的方法。因痙攣性癱瘓的研究多為臨床觀察，未做實驗室試驗，故對其可能的機理還需做進一步研究，比如Glu水平的改變[14]和Ach的釋放及P物質等，且療效評定用的MAS和ADL較為主觀，今后可應用表面肌電圖、H反射、F波等[15]客觀指標進行評定。有學者做過相關文獻的Meta分析，指出現今臨床研究方法學質量不高，故在分組時可減少選擇性偏倚，平衡組間基線水平，使其更有可比性[16]。

總之，齊刺拮抗肌腧穴可以疏利關節，改善局部氣血運行，緩解肢體痙攣和疼痛，三針共同作用于患處，比單針治療效果更明顯[17]。齊刺電針拮抗肌腧穴可以減輕上肢肢體痙攣,從而改善上肢功能的作用，治療中風后上肢痙攣性癱瘓效果明顯,值得臨床應用和推廣。